Elektrokonvülsif Terapi Arka Plan Kağıdı
ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Dairesi Başkanlığı Ruh Sağlığı ve Ruh Sağlığı Hizmetleri Yönetim Merkezi Ruh Sağlığı Hizmetleri için hazırlanmıştır
Mart 1998
0353-95-0004 sayılı CMHS Sözleşmesi uyarınca hazırlanmıştır
ARAŞTIRMA-ABLE, INC., 501 Niblick Drive, S.E., Viyana Virginia 22180
İÇİNDEKİLER
AMAÇ
GİRİŞ
BEN. TARİH
II. TEDAVİ ŞEKLİ OLARAK ECT
ECT yönetimi
Riskler
Eylem Mekanizmasına İlişkin Teoriler
ECT'nin Kullanıldığı Koşullar
Hasta Onamının Tedaviye Önemi
III. ECT İLE TÜKETİCİ VE KAMU TUTUMLARI
Giriş
ECT Muhalefetinin Temeli
Gönüllü Bilgilendirilmiş Onay Veren Kişilerle İlgili Sorular
ECT karşıtları
ECT savunucuları ve aydınlatılmış onam
IV. YASAL YAKLAŞIMLAR VE DEVLET YÖNETMELİĞİ
V. 1985 NIMH KONSENSÜS KALKINMA ECT KONFERANSINA GÖRE ARAŞTIRMA ÖNCELİKLERİ
ÖZET
EK A - Örgüt Temsilcileri ile Röportajlar
AMAÇ
Ruh Sağlığı Hizmetleri Merkezi (CMHS) periyodik olarak akıl sağlığı alanı ve Amerikan halkı ile ilgili konularla ilgili raporlar yayınlamaktadır. CMHS'nin sorumluluğunun bir kısmı, akıl hastalığı olan kişilere ve ailelerine hizmet sunumu hakkında bilgi geliştirmek ve yaymaktır.
Elektrokonvülsif tedavi (ECT) hakkındaki bu rapor aşağıdaki bilgileri özetler:
- bu tedaviyle ilgili mevcut bilgi durumu;
- tüketici ve kamuoyu görüşleri;
- ilgili yasalar ve düzenlemeler; ve
- öncelikli araştırma görevleri.
GİRİŞ
Ciddi akıl hastalığı için bir tedavi olan ECT, beyne kısa bir elektrik uyaranı uygulanarak genel bir nöbet üretimini içerir. ECT İtalya'da 50 yıldan uzun bir süre önce ilk kez kullanıldığından, ECT ile ilişkili prosedürler geliştirilmiştir. Anestezi, elektrik akımı iletimi, hasta hazırlığı ve rızası açısından daha iyi yöntemler geliştirilmiştir.
Tıp-psikiyatri topluluğu içinde, belirli zihinsel hastalıkları olan kişilerin tedavisi için EKT'nin etkinliği ve güvenliği konusunda geniş bir mutabakat vardır. Bununla birlikte, ECT uygulanmış olanlardan bazıları, olası kötüye kullanımı ve kötüye kullanımı konusunda büyük endişe duymaktadır. Ayrıca, hastaların haklarını korumakta başarısız olduklarını düşündükleri endişe duyuyorlar. Endişeleri artabilir çünkü tedavi yan etkileri (örn., Tedavi sonrası karışıklık ve hafıza kaybı) nadir değildir ve bilim adamları ECT'nin semptomları hafifletmek için nasıl çalıştığını henüz netleştirmemiştir. ECT öncelikle şiddetli depresyonu olan kişiler için kullanılır. (1) Tedavi genellikle genel hastanelerin psikiyatri birimlerinde ve özel psikiyatri hastanelerinde yapılır. 1995 tarihli bir rapora göre, (2) kişi başına EKT kullanım oranları Amerika Birleşik Devletleri'nde büyük farklılıklar göstermektedir ve 1988-1989 yılları arasında tahmini 100.000 hasta EKT almıştır.
BEN. TARİH
1938'de İtalyan bir nöropsikiyatrist olan Ugo Cerletti, ciddi bir psikiyatrik hastalığı olan bir kişinin beynine elektrik çarpması uyguladı. Raporlara göre, adamın durumu önemli ölçüde iyileşti ve 10 yıl içinde bu tedavi Amerika Birleşik Devletleri'nde yaygın olarak kullanıldı. 1940'larda ve 1950'lerde, ECT esas olarak büyük zihinsel kurumlarda (esas olarak Devlet hastaneler). ECT ile ilgili Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH) Konsensüs Geliştirme Konferansı'nın 1985 Raporu bu erken çabaları açıkladı:
"ECT, sıklıkla yüksek dozlarda ve uzun süreler boyunca çeşitli bozukluklar için kullanıldı. Bu çabaların çoğu etkisiz, hatta bazıları zararlı oldu. Dahası, ECT'nin, o zamanlar başka tedavilerin mevcut olmadığı, asılsız hastaları yönetmenin bir aracı olarak kullanılması, ECT'yi kronik akıl hastası olan kurumlarda hastalar için davranışsal kontrol aracı olarak algılamak bireyler."
1975 yılında, Ken Kesey'nin 1962 romanından uyarlanan gişe rekorları kıran film olan One Flew Over the Cuckoo's Nest, en azından sinema filmi için ECT ile ilgili korkuları önemli ölçüde güçlendirdi. Daha yakın zamanda, Teksas'taki yasama duruşmalarında (5) ECT karşıtları, internet anketlerinin sonuçları hakkındaki ifadelerle güvenliği ve etkinliği konusundaki endişelerini destekledi. (6)
İlk yıllarda, birçok kırık ve hatta bazı ölümler ECT kullanımı ile ilişkili idi. (7) Ancak yıllar içinde EKT değişti. ECT ile ilişkili teknoloji, önceki riskleri neredeyse ortadan kaldırarak geliştirildi. (8) İlaçların kullanımı, kas gevşeticiler ve tedavi boyunca yeterli miktarda oksijen sağlanması dahil olmak üzere daha güvenli uygulama yöntemleri geliştirilmiştir.
ECT alan kişilerin en büyük kategorisinin, genel veya özel psikiyatri hastanelerinde yatarak tedavi gören yaşlı, depresif kadınlar olduğuna inanılmaktadır. (9) Çoğu Devlet doktorların EKT kullanımını bildirmelerini istemez; bu nedenle, bu tedaviyi alan hasta sayısının yıllık tahminleri spekülatiftir. Hangi bilimsel veriler var, kullanımında büyük ölçüde bölgesel farklılıklar olduğunu gösteriyor - diğer tıbbi ve cerrahi prosedürlerin çoğundan daha fazla. (10)
ECT alan bireylerin mutlak sayısı azalmış görünmektedir. Kamu şikayetleri, dava ile birleştiğinde, birçok kamu kurumunun kullanımı hakkında giderek daha fazla tedirgin ve Devlet düzenlemeleri devlet hastaneleri. Dahası, 1960'lardan beri psikofarmakolojideki devrim, EKT alan hasta sayısını azaltmada rol oynamıştır. Bugün, prosedür çoğunlukla sadece diğer tedavi alternatifleri denendikten ve başarısız olduğu tespit edildikten sonra uygulanır.
Hastaların EKT ile ilgili endişeleri uzun bir geçmişe sahip olmakla birlikte, tüketici hakları hareketinin artan önemi, son yıllarda konuyu kamuoyunun artan ilgisine çekmiştir. Tedavi için aydınlatılmış onam kavramı hastalar ve aileleri tarafından daha geniş bir şekilde anlaşılmakta ve kabul edilmektedir. Toplam yasama yasağı iddia eden muhalifler, ECT'nin uzun süreli hafıza kaybına neden olduğunu ve yeterince açıklanmadan sıklıkla uygulandığını iddia etmektedir. Bu tür argümanlar birçok Devletin EKT uygulanmadan önce hastalardan onay vermesini istemesine yol açmıştır (aşağıdaki Bölüm IV'e bakınız).
II. TEDAVİ ŞEKLİ OLARAK ECT
ECT yönetimi
ECT, 30 saniyelik bir nöbet indükleyen bir ila iki saniyelik kontrollü elektrik akımlarının kullanılmasını içerir. Genel olarak, prosedür kafa derisine iki elektrotun başın her iki tarafında birer tane eklenmesini içerir, ancak doktorlar elektrotları bazen kafanın sadece bir tarafına yerleştirir. Genellikle, birkaç hafta boyunca haftada iki veya üç tedavi verilir. İlk yıllarında EKT önceden ilaç kullanmadan hastalara uygulandı. Ancak günümüzde, tedavi sırasında ve sonrasında anestezi, kas gevşeticiler ve elektroensefalografik (EEG) izleme, hekimin hasta reaksiyonlarını yakından kontrol etmesini sağlar. Bu nedenle, ECT'nin neden olduğu nöbetten istemsiz hareket normalde parmakların ve ayak parmaklarının hafif bir hareketinden oluşur. (11)
Riskler
ECT alan bazı hastalar tedaviden uzun süreli yan etkiler bildirmektedir. Hafıza açıkları tedaviden üç yıl sonra bile bildirilmiştir, ancak çoğu işlemden hemen önceki ve sonraki dönem boyunca ortaya çıkmaktadır. Olumsuz yan etkilerin önemini en aza indirmemekle birlikte, tıp camiasının çoğu üyesi bu yan etkilerin süresinin nispeten kısa olduğunu iddia etmektedir:
"Bu.. ECT'nin bellek açıkları ürettiğini tespit etti. Nesnel ve tekrar tekrar gösterilen hafıza işlevindeki açıklıklar, normal EKT seyrinin sona ermesinden sonra da devam eder. Açıkın şiddeti, tedavi sayısı, elektrot yerleştirme tipi ve elektrik uyaranının doğası ile ilgilidir... Yeni bilgileri öğrenme ve saklama yeteneği, ECT'nin uygulanmasını takip eden bir süre boyunca olumsuz etkilenir; ancak sona erdirilmesinden birkaç hafta sonra, bu yetenek tipik olarak normale döner. "(12)
Eylem Mekanizmasına İlişkin Teoriler
Birçok teori EKT'nin terapötik etkilerini açıklamaya çalışsa da, kesin etki mekanizmasının belirlenmesi daha fazla araştırmayı beklemektedir. Tıp topluluğu genellikle psikolojik bir faktörden ziyade nöbetin kendisiyle ilişkili bir şeyin olduğuna inanır. hasta beklentisi olarak beyindeki nörofizyolojik ve biyokimyasal değişikliklere neden olur. semptomlar. Beyin yapılarında kalıcı değişiklikler, ne hayvan çalışmalarında ne de yaşamlarında bir süre EKT'si olan kişilerin beyinlerinde yapılan otopsilerde bulunmamıştır. Ayrıca, hayvanların ECT sırasında kullanılanlardan çok daha güçlü ve daha uzun süreli elektrik şokuna maruz kaldığı çalışmalar, yapısal veya biyokimyasal beyin değişiklikleri tespit etmemiştir. (14)
ECT'nin Kullanıldığı Koşullar
Yararlı psikofarmakolojik ilaçların uygulanması daha kolay, daha ucuz ve ECT kadar tartışmalı olmadığından, bu tür müdahaleler genellikle EKT kullanılmadan önce denenir. ECT genellikle sadece duygusal veya şiddetli psikotik formları olan kişiler için düşünülür (depresyon veya bipolar hastalık) ya da diğer tedavilere yanıt veremeyen ya da yakın bir risk altında olduğu düşünülen intihar. Bir antidepresan tedavi başladıktan birkaç hafta sonra tam olarak etkili olamayabileceğinden, semptomların giderilmesinin hızı ECT ile alternatif tedavileri güvenli bir şekilde bekleyemeyen insanlar için tercih edilen tedavi yapabilir (örneğin İntihar). (15) ECT hastayı ilaçların ve psikoterapinin etkili etkilerine ulaştırabilir. (16) Klinisyenler ayrıca EKT'nin mani ve majör depresyon ataklarını azaltabileceğini bildirmişlerdir, (17) ve hemen kullanılırsa, tekrarlayan majör depresyonu olan kişilerin hastanede kalış sürelerini kısaltmaya yardımcı olabilir. (18)
Sağlık Politikası ve Araştırma Ajansı, yakın tarihli bir klinik uygulama kılavuzunda (19), EKT'nin ciddi depresif bozuklukları olan seçilmiş hastalar için uygun şekilde kullanıldığını ileri sürmektedir.
"Semptomları yoğun, uzun süreli ve ilişkili olan majör depresif bozukluğun şiddetli veya psikotik formlarından muzdarip hastalar için ilk seçenek bir seçenektir. nörovejetatif semptomlar ve / veya belirgin fonksiyonel bozukluk ile, özellikle de bu hastalar birkaç yeterli denemeye tam olarak cevap vermediyse ilaç. Elektrokonvülsif tedavi, diğer tedavilere cevap vermeyen hastalar için de düşünülebilir. yakında intihar veya komplikasyon riski ve ilaçlar ..."
Ancak, EKT dikkatli bir şekilde düşünülmeli ve sadece bir psikiyatristle görüştükten sonra kullanılmalıdır, çünkü EKT:
- Daha hafif hastalık formlarında test edilmemiştir.
- Hastaneye yatmayı gerektirdiğinde maliyetlidir.
- Spesifik ve önemli yan etkileri vardır (örn. Kısa süreli retrograd ve anterograd amnezi).
- Genel anestezi risklerini içerir.
- Önemli sosyal damgalanma taşır.
- Diğer bazı tıbbi durumlar mevcut olduğunda kontrendike olabilir.
- ECT'ye tam, akut bir faz yanıtı alınsa bile, genellikle antidepresan ilaçlarla profilaksi gerektirir. "
Tıp camiasında EKT'nin şizofreni tedavisinde kullanımı konusunda genel bir anlaşma yoktur. Bazı klinik çalışmalar EKT'nin şizofreni hastalarının tedavisinde etkili olduğunu düşündürse de (20) kesin değildir.
ECT'nin nöroleptik ilaçların etkilerini güçlendirip güçlendirmediğini belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Klinisyenler, EKT hastalarının çoğunun, ECT en kötü depresif veya diğer semptomları hafiflettikten sonra destekleyici ilaç ve / veya konuşma terapisinden faydalandığını tespit etmiştir. Son bilimsel raporlar, hem anne hem de çocuk için riskleri azaltmak için uygun adımlar atıldığında, hamile kadınlar arasındaki büyük duygudurum bozukluklarının EKT ile güvenli bir şekilde tedavi edilebileceğini göstermektedir. (21,22)
Hasta Onamının Tedaviye Önemi
ECT'yi çevreleyen tartışmaların ardından, tıbbi topluluk giderek başlamadan önce hastalardan gönüllü onam almanın önemine duyarlı tedavisi. Devlet yasaları ve yönetmelikleri ile mesleki rehberler (23) bu rızaların niteliğini ayrıntılı olarak açıklamaktadır. Tıbbi hizmet sağlayıcının hastayı ve ailesini kullanarak yazılı ve görsel-işitsel materyaller ile sözlü açıklamalar, hasta rıza göstermeden önce form. (24) Gerekli veya önerilen onay formları genellikle aşağıdaki bilgi türlerini belirtir:
- tedavinin doğası;
- olası faydalar ve olası tedavi riskleri;
- yapılacak tedavilerin sayısı ve sıklığı;
- alternatif çözümler; ve
- hastaların tedavi sürecinde herhangi bir zamanda rızalarını geri çekme hakkını saklı tuttuğunu belirtmektedir.
Bilişsel işleyişi ve / veya yargısı psikiyatrik hastalık nedeniyle bozulmuş olabilen bir birey durumunda, tamamen bilgilendirilmiş gönüllü rızalardan emin olmak zor olabilir (Bölüm IV'teki yasal yönlerin tartışmasına bakınız. altında).
1985 NIMH ECT Konsensüs Gelişim Konferansı (25) bilgilendirilmiş ve gönüllü rıza meselesi hakkında yorumda bulunmuştur:
"Doktor klinik endikasyonları belirlediğinde ECT'nin uygulanmasını haklı çıkarır, yasa hastanın tıbbi tedaviyi kabul etme veya reddetme özgürlüğünün tamamen olmasını gerektirir ve onurlandırdı. Devam eden bir danışma süreci gerçekleşmelidir. Bu süreçte hekim, hastaya mevcut seçeneklerin doğasını ve hastanın bu seçenekler arasından seçim yapma hakkı olduğunu açıkça belirtmelidir. "
III. ECT İLE TÜKETİCİ VE KAMU TUTUMLARI
Giriş
Douglas G. Dünya Elektroşok Hayatta Kalanlar Derneği'nden Cameron (26) Texas House of Public Health Komitesi'ne sesleniyor 1995 yılının Nisan ayında halka açık bir toplantıda ECT yasağını göz önünde bulunduran temsilciler, birçok ECT karşıtının güçlü duygularını aşağıdaki ifade:
(ECT) "Kuruluşundan bu yana yüzlerce ve binlerce insanın hayatını yaralayan ve yok eden ve bugün de bunu yapmaya devam eden bir enstrüman."
Cameron ve diğerlerinin desteğine rağmen, ECT'yi yasaklamak için önerilen yasa Teksas yasama organı tarafından yürürlüğe girmedi.
USA Today (27) 'de iki bölümlük bir dizide yer alan yorumlar, bazı popüler basın görünümü EKT'sinin nasıl olduğunu belirtir:
"Yıllarca süren düşüşten sonra, şok terapisi dramatik ve bazen ölümcül bir geri dönüş yapıyor, şimdi çoğunlukla uygulanmaktadır şokun gerçek tehlikelerini büyük ölçüde bilmeyen ve şokun gerçekleri hakkında yanıltıcı olan depresif yaşlı kadınlarda riske atar."
Yanıt vermeyi seçen ECT alıcılarının İnternet anketine dayanan bir çalışma (28) bazılarını şöyle aktarıyor:
"(ECT) başıma gelen en kötü şeydi ve:
"Ailemi mahvetti."
1982 yerel referandumunda Kaliforniya, Berkeley vatandaşları ECT'nin kullanımını "yasadışı ilan etmek" için oy kullandılar. Ancak, 40 gün sonra mahkemeler referandum sonucunun anayasaya aykırı olduğuna karar verdi.
ECT rakiplerinin görüşleri, ECT'yi bulan talk-show sunucusu Dick Cavett gibi insanlar tarafından dengeleniyor "mucizevi" (29) ve depresyonun ardından 30 IQ puanı almış gibi hisseden yazar Martha Manning kaldırdı. Ancak, ECT öncesi ve sırasında sonsuza dek bazı anılarını kaybetti. (30)
Literatürde EKT ile ilgili hasta tutumları üzerine çok az çalışma bildirilmiş olmasına rağmen, aralarında tutarlı bir bulgu iyi EKT yanıtı ile olumlu tutumlar arasındaki ilişki olmuştur. Kontrollü bir çalışmada Pettinati ve meslektaşları EKT tedavilerinden altı ay sonra, İncelenen hastaların çoğu, depresyona gireceklerse gelecekte ECT'yi kabul edeceklerini söyledi tekrar. (32)
ECT Muhalefetinin Temeli
Bir terapi için ve ona karşı güçlü duygular uyandırmaya gelince, ECT çok çeşitli güncel tıbbi ve psikiyatrik tedaviler arasında benzersiz olabilir. Korkularının dramatik izlenimleri ve tasvirleri, sıklıkla verdiği semptomların hızlı bir şekilde rahatlatılmasına ve ortadan kaldırılmasına karşı yan yana yerleştirilir. Bu antitetik resimler, tartışmaların şiddetini korumak için bir araya geliyor. ECT'nin geçmişte kullanıldığı ve uygulandığı yollar muhtemelen devam eden anlaşmazlıkta büyük faktörlerdir. ECT uygulamasından kaynaklanan kırık ve / veya ölüm gibi ciddi yaralanma raporları artık çok nadirdir. Bununla birlikte, geçmişte bu olumsuz etkilerin ortaya çıkması halkın endişesini artırmaya devam etmektedir. Bellek kaybı, EKT alıcılarının en sık şikayetidir. Her ne kadar destekçileri hastaların kısa süreli hafıza açıklarına maruz kalabileceğini kabul etseler de (özellikle derhal tedaviden önce ve sonra), bunun niteliği, büyüklüğü ve süresi hakkında önemli anlaşmazlıklar mevcuttur. açıkları.
Gönüllü Bilgilendirilmiş Onay Veren Kişilerle İlgili Sorular
1970'lerde ve 1980'lerde hasta hakları hareketi, hakların korunması konusunda halkın ve mesleki farkındalığın artması zihinsel bozukluğu olan kişilerin ve EKT ile ilgili duygusal olarak en fazla endişe duyulan endişeler muhtemelen bilgilendirilmiş onam sorularına odaklanmaktadır. (34) Hastalar EKT'nin doğası, riskleri ve yararları ve alternatif, daha az müdahaleci tedavilerin mevcudiyeti hakkında tam olarak bilgilendiriliyor ve eğitiliyor mu? Tedavi sürecinde herhangi bir zamanda rızalarını geri çekebilecekleri söylendi mi? Tedaviyi kabul etmek için baskı veya uygunsuz baskının kullanılmadığı açık mı? ECT'nin asılsız hastaları cezalandırmak veya kontrol etmek için kullanılmadığı açık mı?
ECT'nin istemsiz yönetimi ile ilgili önemli etik ve yasal konular ortaya çıkabilir. Wisconsin Savunuculuk Koalisyonu'ndan (35) yapılan bir rapor, bu tür konuların Devletin en azından bazı hastanelerinde sorunlu kaldığını göstermektedir. Akıl hastalığı olan kişiler için belirlenen Devlet Koruma ve Savunuculuk ajansı olarak görev yapan Koalisyon, 'da bir hastanenin psikiyatri birimindeki hastaların haklarının ihlali ile ilgili şikayetlere cevap verdi. Madison. Tedavi kayıtlarını gözden geçirdiler ve aşağıdakilere ilişkin açık kanıtları ortaya çıkaran derinlemesine görüşmeler yaptılar:
- hastaların rızasını almak ve hastaların tedaviyi reddetmesini onurlandırmak için zorlayıcı uygulamalar;
- aydınlatılmış onam için hastalara yeterli bilgi sağlanamaması; ve
- Onay verdikleri sırada zihinsel olarak yetkin olmayan hastaların tedavisine onay. (36)
Amerikan Psikiyatri Birliği gibi profesyonel kuruluşlar, hastaları eğitmek ve aileleri ECT'ye bilgilendirilmiş hasta rızası hakkında ve önemli sayıda Devlet uygulamayı düzenleyen yasalar çıkarmıştır ECT. Yine de, doktorların ve tesislerin ne yasalara ne de mektuba ya da mesleki yönergelere uymadığı durumlar kalabilir. Uyumsuzluk meydana geldiğinde, ECT kullanımı konusunda halkın sıkıntısını arttırır.
ECT karşıtları
ECT'nin bazı muhalifleri kullanımının tamamen yasaklanmasını isterken, diğerleri tamamen bilgilendirilmiş, tamamen gönüllü rızayı içerebilecek durumlara odaklanmaktadır.
Uluslararası Destek Koalisyonu Dendron News editörü David Oaks, aydınlatılmış onamın önemini vurguluyor. tedavi seçeneği pro-seçimdir - hasta isterse, bu onun kararıdır, ancak sürekli etkinliğin kanıtı olmadığını anlamalıdırlar. " (38)
Özel muayenehanede bir psikiyatrist olan Peter Breggin, ECT kullanımına şiddetle karşı çıkıyor. ECT'nin etkilerini "beyin hasarı" olarak nitelendiriyor. (39)
Leonard R. ECT muhalifleri tarafından sık sık alıntı yapılan bir yazar olan Frank, 1962'nin başlarında kombine insülin koma-elektroşok aldı. Suçluyor, "... Bugün rutin olarak kullanılan ECT en az zararlı /... [[[; genel olarak ECT yönetim teknolojisinde değişiklikler yapılmadan önceki haliyle olduğu gibi ”. (40)
Psikiyatride Hakikat Komitesi Tüketici Hakları Savunuculuğu Grubu Müdürü Linda Andre, tüm ECT involitlerinin istemsiz muamele yaptığını belirtiyor. 500 üyesi EKT geçirmiş olan organizasyonu, EKT alan tüm hastaların bir tür baskı altında olduğunu ileri sürmektedir. ECT'nin kalıcı kafa travmasına (beyin hasarı) neden olduğunu iddia ederler. Son zamanlarda Andre, "Zorla şok akla gelebilecek insan ruhunun en derin ihlalidir. Kuvvet kullanımı, şokun kendisinin zarar görmesi üzerine bindirilen ikinci bir yaralanmadır. ”(41)
Ulusal Hakları Koruma ve Savunuculuk Derneği, engellilik programı yöneticileri, yasadışı kişiler, profesyoneller, meslekten olmayan savunucular ve akıl sağlığı tüketicileri Hizmetler. Direktörü Bill Johnson, örgütün üyelerinin çoğunun ECT kullanımına ve istemsiz tedaviye karşı olduklarına inanıyor. "Üyelerimiz zorla tedavi yasalarına aykırıdır. İnsanlar kendi seçimlerini yapmalı, seçme hakkı var. Etiketlenmiş insanları güçlendirmeye çalışıyoruz. "(42)
ECT savunucuları ve aydınlatılmış onam
EKT'yi sadece bir tedavi seçeneği olarak tutmaya adanmış hiçbir kuruluş kurulmamış olsa da, aşağıda tanımlanan kuruluşların temsilcileri ECT'nin seçeneği.
Ulusal Depresif ve Manik-Depresif Derneği (NDMDA), depresif veya manik-depresif hastalık ve onların aileleri ve arkadaşları, "elektrokonvülsif tedavinin uygun kullanımını kuvvetle destekler." (43)
Zihinsel Hastalıklar için Ulusal İttifak (NAMI), akıl hastalığı olan kişiler ve akıl hastalığından kurtulan kişiler, herhangi bir özel tedaviyi onaylamazlar veya Hizmetler. Bununla birlikte, ECT'nin ve Clozopine ve Prozac gibi ilaçların etkinliğini tanır ve önlemlere karşıdır. uygun şekilde eğitilmiş ve lisanslı tarafından sağlanan tanınmış etkili tedavilerin kullanılabilirliğini sınırlamak uygulayıcıları. (44)
Akıl sağlığının teşviki ve önlenmesi, tedavisi ve bakımıyla ilgilenen, kâr amacı gütmeyen bir vatandaş kuruluşu olan Ulusal Ruh Sağlığı Derneği akıl hastalığı, hayatı tehdit eden durumlarda (intihar) ECT kullanımını ve diğerlerine cevap vermeyen şiddetli duygusal bozuklukların tedavisi için destekler tedaviler. (45)
Ulusal Koruma ve Savunuculuk Sistemleri Derneği (NAPAS), Devlet korumanın üyelik organizasyonu ve savunuculuk ajansları, zihinsel olan kişilerin istismar ve ihmalini soruşturmak için Federal yetki ve fonlara sahiptir. hastalık. NAPAS, EKT üzerinde resmi bir tutum benimsemese de, tam ve bilgili hasta rızasının önemini kuvvetle desteklemektedir. (46)
IV. YASAL YAKLAŞIMLAR VE DEVLET YÖNETMELİĞİ
Kırk üç Devlet, bir şekilde ECT kullanımını düzenleyen mevzuat çıkarmıştır. (47) Devlet tüzüklerinin çoğu doğrudan EKT yönetimine hitap etmektedir; Diğerleri psikiyatrik tedaviyi genellikle EKT'ye özel bir atıf olmaksızın düzenler. 20 Devlette benimsenen en yaygın yaklaşım, ya ECT uygulaması veya aydınlatılmış onam olmadan hastanın mahkemenin belirlenmesi yetersizlik. Bir Devletten diğerine şartlar arasında önemli farklılıklar vardır.
Hasta haklarını koruma ihtiyacı ve EKT gibi invaziv olsa da etkili tedavilerin kullanımı konusunda tartışmalar devam etmektedir. (48) Aşırı koruyucu düzenlemenin acilen ihtiyaç duyulan tedavinin önemli ölçüde gecikmesine neden olabileceği iddiasında bulunulmaktadır. Çoğu Devlet ECT'nin idaresini düzenler ve ECT'nin istemsiz uygulaması başlamadan önce adli bir yetersizlik tespitini gerektirir. (49)
Bilgilendirilmiş onam konusu son yıllarda dava, mevzuat ve düzenlemenin önemli bir odağı olmuştur. Üç kilit soru gündeme geldi:
- Kişi makul bir karar verme kapasitesine sahip mi? (Örneğin, bir kişinin ECT tedavisine bilinçli onay verme kapasitesi, ECT'nin önerildiği koşuldan ne ölçüde tehlikeye atılmış veya hatta ortadan kaldırılmıştır?);
- Zorlama veya tehdit içermeyen koşullar altında onay alındı mı? (Örneğin, hasta serbest bir şekilde rıza gösterdi veya hasta mahkeme işlemleri veya tecrit ile tehdit edildiğini hissetti mi? Hangi koşullar altında doktorun "görüşü" hastanın bilgilendirilmiş gönüllü rızasını gereğince etkilemektedir?); ve
- Eğitim ve rıza sürecinin bir parçası olarak hastaya daha az invaziv tedavilerin riski ve mevcudiyeti hakkında yeterli bilgi verildi mi? (Bu son soru, diğer endişelerin yanı sıra, EKT ile ilişkili kısa ve uzun süreli hafıza kaybının kesin doğası ve süresine ilişkin belirsizliği içeren özellikle karmaşıktır).
Tüm tıbbi tedavilerde olduğu gibi, EKT'nin idaresi Devlet yasalarına ve düzenlemelerine tabidir. Bazı Devletler, bir vekaletname ile bir eş, bir vasi veya bir avukat tarafından "rıza yerine geçer". Diğer Devletler, sadece hastanın tedaviye izin vermesini gerektiren daha kısıtlayıcı bir yaklaşım benimser. (50)
Mahkemeler genel olarak, istemsiz olarak kararlaştırılan bir hastanın kendiliğinden bilgilendirilmiş olur verme kapasitesinden yoksun olduğuna karar vermiştir. Mahkemeler, yalnızca en uç koşullar altında, tedaviyi reddetme hakkının depresif bir durumdan ödün verildiğine karar vermiştir. Mahkemeler ayrıca genel olarak mahkeme veya vasi tarafından "ikame edilmiş bir karara" izin vermez. (51)
V. 1985 NIMH KONSENSÜS KONFERANSINA GÖRE ARAŞTIRMA ÖNCELİKLERİ
Haziran 1985'te toplanan Ulusal Akıl Sağlığı Konsensüs Geliştirme Elektrokonvülsif Terapi Enstitüsü Konferansı beş öncelikli araştırma görevi belirledi: (52)
- ECT kullanımının şekli ve kapsamı ile hasta tutumları ve ECT'ye verilen yanıtlar hakkındaki temel gerçekleri birleştirmek için ulusal bir araştırmanın başlatılması;
- ECT'nin terapötik etkilerinin altında yatan biyolojik mekanizmaların ve tedaviyle ilişkili olabilecek hafıza açıklarının tanımlanması;
- ECT'nin terapötik etkinliğinin süresinin netleştirilmesi de dahil olmak üzere, duygusal hastalıkların ve bilişsel işlevlerin seyri üzerinde ECT'nin uzun vadeli etkilerinin daha iyi tanımlanması;
- Elektrot yerleştirme modunun kesin olarak belirlenmesi (tek taraflı ve tek taraflı bilateral) ve etkinliği en üst düzeye çıkaran ve bilişsel bozukluğu en aza indiren uyaran parametreleri (form ve yoğunluk);
- ECT'nin özellikle faydalı veya toksik olduğu hasta alt gruplarının veya tiplerinin tanımlanması.
1985 ECT Konsensüs Gelişim Konferansı'ndan bu yana birçok ECT çalışması yapılmış olsa da, beyin hasarı ve hafıza kaybı ile ilgili konular henüz tam olarak araştırılmamış veya anlaşılmamıştır. Tüketici grupları, bugüne kadar yayınlanan az sayıda çalışma küçük ve / veya kendi kendine seçilen örneklere dayandığı için, hastaların EKT ile ilgili deneyimlerinin daha geniş bir anketine yönelik güçlü bir istek duymaya devam etmektedir.
ÖZET
Bu rapor EKT ile ilgili mevcut durumu anlatmakta ve kullanımı hakkında geniş görüş ve görüş yelpazesini yakalamaya çalışmaktadır.
EK A
ÖRGÜT TEMSİLCİLERİ İLE RÖPORTAJLAR
EKT hakkında geniş bir görüş yelpazesi sunmak için, EKT ile özellikle ilgilenen beş vatandaş / tüketici kuruluşunun temsilcileri ile görüşülmüştür. Görüşülen kişilere aşağıdaki sorular soruldu:
- Kuruluşunuz ECT kullanımı konusunda nasıl bir konuma sahiptir?
- ECT'nin istemsiz yönetimi hakkında ne düşünüyorsunuz?
- ECT'nin etkinliği konusundaki pozisyonunuz nedir?
- Bir tedavi seçeneği olarak EKT hakkında ne hissediyorsunuz?
- Genel anlamda, kuruluşunuz 1985'ten beri ECT ile nasıl ilgileniyor?
- Bana üyelerinizin bazı deneyimlerini anlatabilir misiniz?
- Tüketici açısından, ECT'nin genel faydaları ve riskleri nelerdir?
- Bu rapor için kilit konular nelerdir?
- Özellikle, gelecekteki araştırmalar açısından ne yapılmalı?
- Hangi alternatif tedavileri önerirsiniz?
- EKT ile ilgilenen sağlık personeli için eğitim konusunda nelere dikkat edilmelidir? Tüketici için mi? Tüketici ailesi için mi?
Organizasyonların Tepkisi
Uluslararası Destek Koalisyonu (David Oaks).
"Yönetmeliklerimiz zorlamaya karşı olduğumuzu belirtiyor. Üyelerimizin birçoğu ECT kullanımına tamamen karşıdır. Biz hileli bilgilendirilmiş rıza karşı altı ülkede 45 gruptan oluşan bir koalisyon vardır... Zorla elektroşok oranının yüksek olduğunu düşünüyoruz. Tedavi çok müdahaleci. Hayır hayır demektir. Biz pro-seçimiz, ancak bilinçli seçim konusunda ısrar ediyoruz. "
"Doktorlar, akran grupları gibi güçlendirici seçenekler sunmalı, kişilerin gerçek yaşam ihtiyaçlarını vurgulamalıdır - konut, topluluk ve istihdam ECT'deki konumumuz, hasta isterse, bu onun kararıdır, ancak sürekli bir kanıt olmadığını anlamalıdırlar. etki... (Tedavi) hükümet tarafından kanıtlanmamış, sürdürülmemiş ve düzenlenmemiş. "
"Destek Koalisyonu 1990 yılında kuruldu... Zorla EKT tüm vakaların yüzde beşinden daha azını içerebilir, ancak Federal hükümetin tüketici güçlenmesine tepki verip vermediğini görmek turnusol testidir. Hiçbir tüketici / hayatta kalan kuruluş zorla ECT'yi onaylamaz. "
"Üyelerimiz olumsuz deneyime sahip insanlar olma eğilimindedir. Yıkıcı, dokunaklı, kalıcı hafıza kaybı yaşadılar... Birçok üye kişisel olarak büyük sorunlar yaşadı... Üyelerimiz düğün anılarını, çocukların doğumunu, müzik aletleri çalma yeteneğini kaybetti, videoları hatırlayamıyorlar, tatiller. "
"Tedaviden fayda sağladıklarını düşünen bazı bireylerle tanıştım Dört haftalık bir süre için geçici bir artış yaşayabilirler. Bu gerçekten iyileşme değil. "
"Zorunlu ECT kilit konu. Bu konuda diğer tüm konulardan daha fazla yorum yapılmıştır. Güven ve güvenliği yok eder; bu bir ihlaldir, varlığının özüne derin bir ihlaldir. CMHS'nin (Ruh Sağlığı Hizmetleri Merkezi) bu endişeyi kabul etmek ve ele almakta yavaş kaldığı için hayal kırıklığına uğradık... Diğer önemli bir konu hileli bilgilendirilmiş onamdır. Bunun Amerikan Psikiyatri Birliği'nin (APA) iddialarından çok daha fazlası var. Ölümler APA eyaletlerinden çok daha sık. "
"Tüketiciler ve aileleri tüm tehlikeleri bilmeli. İnsanlara hafıza problemlerinin üç yıl kadar sürebileceği söylenmez... Tüketiciler, tedaviyle ilgili kararlar aldıklarında yasal bir avukat bulundurmalıdırlar.. Diğer alternatifler konusunda eğitim almaları ve reddetme hakları olmalı. "
Ulusal Haklar ve Savunuculuk Derneği (NARPA) (Bill Johnson)
NARPA, zihinsel engelli program yöneticileri, yasa dışı kişiler, profesyoneller, meslekten olmayan savunucular ve ECT mağdurlarından oluşan kar amacı gütmeyen bir kuruluştur.
"Ahlaki ve etik gerekçelerle istem dışı muameleye karşıyız ve bu pozisyonu alan tek profesyonel kuruluşuz... İstem dışı yönetimin yeniden dirilmesine karşıyız... Psikiyatri mesleği genellikle riskleri en aza indirir ve ECT'nin başarılarını abartır. "
"ECT (hastanın) iradesine karşı yapılırsa, tamamen ahlaksızdır. Prosedür olduğundan çok daha güvenli, ancak yine de şiddetle müdahaleci kalıyor. "
Davalı, NARPA'nın üyeleri arasında çok sayıda anti-şok aktivisti bulunduğunu ve çoğunun şok tedavilerinin etkinliğini ciddi şekilde sorgulayacağını belirtti. Aşağıdaki konuları önemli görmektedir: 1) ECT'nin etkinliği ve başarısızlıkları üzerine bağımsız bir çalışma; 2) Tüketicilerin tedavi seçimlerini yaparken artıları ve eksileri hakkında tam olarak bilgilendirilmelerini sağlamak; ve 3) Hastane ve hekimlerin ECT'den elde ettikleri karlar hakkında bilgi edinmek.
Ulusal Depresif ve Manik-Depresif Derneği (NDMDA) (Donna DePaul- Kelly)
NDMDA, depresif [tek kutuplu] veya manik depresif [bipolar] hastalık geçirmiş kişilerden ve ailelerinden ve arkadaşlarından oluşur. ECT ile ilgili bir NDMDA açıklamasından alıntılar:
"Elektrokonvülsif tedavi, ciddi psikiyatrik hastalığı olan bazı hastalar için güvenli ve etkili bir tedavidir. NDMDA, bir bireyin elektrokonvülsif tedavi de dahil olmak üzere psikiyatrik hastalıklar için güvenli ve etkili tedavi alma hakkını güçlü bir şekilde desteklemektedir. bu nedenle hastaların yetkin bir şekilde uygulanan elektrokonvülsif tedaviye (ECT) erişimini engelleyen yasalara veya düzenlemelere şiddetle karşı çıkıyor.
"ECT'ye ve tüm tıbbi bakıma erişim, tam ve sürekli bilgilendirilmiş rızaya tabi olmalıdır. Onay, hekim veya tesis tarafından açık veya örtük zorlama olmaksızın, samimi bir çaba ile alınmalıdır. Hastanın tedavi süresince herhangi bir zamanda rızasını geri çekme hakkı korunmalıdır. Hasta tedaviyi kabul edemezse, uygun yerel yasal prosedürler başlatılmalıdır. "
Davalı, birçok tedaviden ECT'nin diğer tedaviler işe yaramadığında çalıştığını ve şunları söylediğini bildirdi:
"ECT sizi diğer tedavilerin çalışmaya başlayacağı bir yere götürebilir. Tüketiciler bana ECT'den kaybedilen hafızanın ciddi şekilde depresyonda oldukları zaman kaybedilen hafıza kadar olmadığını söylediler - bazen hafızasını [depresyona] kadar kaybetmişler. Duyduğumuz insanların çoğu ECT ile iyi bir deneyim yaşadılar. "
Davalı aydınlatılmış onamı ve ECT'nin olumsuz itibarının üstesinden gelmeyi iki kilit konu olarak tanımlamıştır.
Ulusal Koruma ve Savunuculuk Sistemleri Derneği (NAPAS) (Curt Decker)
NAPAS, her eyalet ve bölgede, ruhsal hastalıklarla ilgili kötüye kullanımı ve ihmali temsil etmek ve soruşturmak için Federal yetki ve kaynaklara sahip üyeleri olan bir kuruluştur.
NAPAS'ın ECT kullanımı üzerinde resmi bir konumu yoktur. Bununla birlikte, kuruluş ECT'nin yönetimi konusunda temkinli ve şunları destekliyor:
"... tam ve bilgilendirilmiş onay. İstem dışı yönetim konusunda çok endişeliyiz ve bunun insan haklarının ihlali olduğuna inanıyoruz. Biz tıp insanı değiliz. Bellek kaybını iddia eden tüketicilerden haber aldık ve ECT'yi yasaklamaya çalışan tüketici gruplarıyla çalıştık. Ama bu konuda bir pozisyonumuz yok... ECT'si olan ve ciddi hafıza kaybı yaşayan insanlardan duydum. Çok kızgın ve acılar. Daha geniş perspektiften, zorla tedavi konusuna giriyor... ECT gerçekten birçok tüketici için bir parlama noktasıdır... Kilit konulardan biri, istemsiz ve zorla tedaviden uzaklaşmaktır. Tüketicilerin ECT konusunda daha rahat olmaları için çeşitli tedavi seçeneklerine bakabilmeleri gerekir... Bir kişinin daha anlaşılır ve istikrarlı olduğu zaman önceden yaptığı bir anlaşma olan bir 'önceden yönerge' seçme fırsatı olmalıdır. Bu, aileler ve bakım verenler için daha kolay olacaktır, çünkü tüketici aslında belirli tedavileri tamamlıyorlar, önceden bir atak yapamayacakları zaman karar."
Davalı, olumlu ve olumsuz uzun vadeli etkiler üzerinde araştırma yapılması gerektiğini belirtti:
"Bazı insanlar sadece ECT'ye yanıt veriyor gibi görünüyor. Daha az yıldırıcı veya onur kırıcı olmayan herhangi bir tedavi istenir... ECT, tüketiciler için bir parlama noktasıdır. Sağlık mesleği mensupları, hazır bulunanları kullanmak ve özellikle zor durumlarda kolay çıkış yapmak isterler. Haklar ve seçimler konusuna daha duyarlı olmaları gerekiyor... Bu bağlamda ailelerin duygularıyla daha iyi empati kurmaları gerekiyor... Araştırma açısından ECT'nin nasıl kullanıldığını, ne sıklıkta ve neden kullanıldığını bilmek ve kötüye kullanılmadığından emin olmak önemlidir. "
Akıl Hastalıkları Ulusal İttifakı (NAMI (Ron Honberg)
NAMI, akıl hastalığı olan kişilerin ve akıl hastalıklarından iyileşen kişilerin ailelerinden ve arkadaşlarından oluşan bir taban örgütüdür. ECT ile ilgili bir NAMI bildirisinden alıntılar şunlardır:
"NAMI herhangi bir özel tedavi veya hizmeti desteklemiyor. NAMI, bir politika meselesi olarak belirli bir tedavi biçimini desteklemese de, Akıl hastalığı olan ve FDA ve / veya NIMH tarafından etkili olarak tanınan bireyler yalanladı. Bu nedenle NAMI, zihinsel hastalığı olan bireylerin mevcudiyetini ve haklarını uygun şekilde eğitilmiş ve lisanslı Clozaril (Clozopine), Fluoxetine (Prozac) ve / veya elektrokonvülsif tedavi (ECT) almak uygulayıcıları. Bu tedaviler, çeşitli kişi ve kuruluşların zihinsel hastalığı olan bireylerin onları alma haklarını sınırlama çabalarının devam etmesi nedeniyle NAMI tarafından seçilmektedir. "
"Bilimsel kanıtlara göre ECT'nin bazen hayat kurtarıcı etkili bir tedavi olduğunu düşünüyoruz. ECT'nin hayatlarını kurtardığını düşünen birçok kişi biliyorum. Bu, özellikle 1940'larda ve 1950'lerde uygunsuz bir şekilde kullanılmadığı anlamına gelmez. Ancak tedavi, diğer tedavilere cevap vermeyen insanlar için mevcut olmalıdır. ECT'yi yasaklama çabalarına karşıyız. Bu gerçekten ihtiyaç duyanlar için uygunsuz ve ciddi bir adaletsizlik olurdu... İstemsiz yönetim nadiren olur. Tartışmalı tarih ve tedavinin dramatik doğası göz önüne alındığında, onu kullananların çoğu son derece temkinli... En çok ihtiyaç duyan insanlar, ihtiyaç duydukları gerçeği kabul edecek bir konumda olmayabilir. İstemsiz yönetim en son çözüm olmalıdır. Her zaman hasta için hareket eden bir vekil olmalıdır. İstemsiz ECT'nin düşünülmesini en aza indirmek için her adım atılmalıdır. "
"Tedavi seçenekleri arasında olması gerektiğine inanıyoruz. Yan etkilerin ve kısa süreli hafıza kaybının farkındayız. Bunları en aza indirmiyoruz veya güçlü ve dramatik bir tedavi olduğu gerçeğini küçümsemiyoruz. Bununla birlikte, dengede, faydalar ve zararlar olumlu tarafta kanıtlar gösteriyor. Kısa süreli hafıza kaybı oluşturabilir ve gerçek tedaviyi çevreleyen olaylarda kalıcı olabilir. Ancak, ciddi hafıza kaybının kalıcı olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur. "
"Üyelerimizin çoğu, bunu siyasi bir mesele haline getirmemenin önemli olduğunu düşünüyor. Alternatif tedavilere gelince, majör depresyonlar için daha az invaziv tedaviler denenmelidir. ECT sadece insanlar geleneksel tedavilere cevap vermediğinde kullanılmalıdır. Kişiler tedavinin riskleri ve yararlarından tam olarak haberdar edilmelidir. Bakım veren önemli aile üyeleri, faydalar ve potansiyel zararlar hakkında tam olarak bilgilendirilmelidir. "
1.Konsensus Konferansı. Elektrokonvülsif Terapi. JAMA 254: 2103-2108,1985.
2 Hermann RC, Dorwart RA, Hoover CW, Brody J. Amerika Birleşik Devletleri'nde ECT Kullanımında Değişiklik. J Psikiyatrisi 152: 869-875, 1995.
3. Goodwin FK. ECT Araştırmaları için Yeni Yönelimler. Giriş. Psikofarmakoloji Bull 30: 265-268, 1994.
4. Uzlaşma Konferansı. op. Cit.
5. Halk Sağlığı Komitesi Önündeki Duruşmalar, Teksas Temsilciler Meclisi. 18 Nisan 1995.
Bölüm Lawrence J. İçinden Sesler: EKT ve Hasta Algılarının İncelenmesi. Yayımlanmamış Çalışma, 1996.
7. Uzlaşma Konferansı. op. Cit.
8.Konsensus Konferansı. op. Cit.
9. Hermann ve diğ. op. Cit.
10. Hermann ve diğ. op. Cit.
11. Amerikan Psikiyatri Birliği. Elektrokonvülsif Terapi Uygulaması: Tedavi, Eğitim ve Ayrıcalık için Öneriler. Bir Görev Gücü Raporu. Washington, DC: Dernek, 1990.
12. Uzlaşma Konferansı. op. Cit.
13. Sackeim HA. Elektrokonvülsif Terapinin Etki Mekanizmaları ile İlgili Temel Konular: Gelecekteki Araştırmalar İçin Yönergeler. Psikofarmakoloji Bull 30: 281-308,1994.
14. Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Boiwig TG, Sackeim HA. ECT Beyin Yapısını Değiştirir mi? J Psikiyatri 151: 957-970, 1994.
15. Depresyon Kılavuz Paneli. Klinik Uygulama Kılavuzu 5 Numara, Birinci Basamakta Depresyon, Cilt. 2., Majör Depresyon Tedavisi. DHHS Yayını No. 93-0551, Washington, D.C.: Belgeler Sorumlusu, ABD Hükümeti Matbaası, 1993.
16. Harvard Kadın Sağlığı Saati. Kasım 1997, s.4.
17. Grinspoon L ve Barklage NE. Depresyon ve Diğer Duygudurum Bozuklukları. Harvard Tıp Okulu Ruh Sağlığı Dergisi. 4:14-16, 1990.
18. Olfson M, Marcus 5, Sackeim HA, Thompson J, Pincus HA. Tekrarlayan Majör Depresyonun Yatan Tedavisinde ECT Kullanımı. J Psikiyatrisi 155: 22-29, 1998.
19. Depresyon Kılavuz Paneli. op. Cit.
20 Amerikan Psikiyatri Birliği. op. Cit.
21 Miller U. Gebelikte Elektrokonvülsif Terapinin Kullanımı. Hastane ve Toplum Psikiyatrisi 45: 444-450, 1994.
22. Walker R ve Swartz CM Karşılaştırması. Yüksek Riskli Gebelikte Elektrokonvülsif Tedavi, Genel Hastane Psikiyatrisi. 16:348-353, 1994.
23 Amerikan Psikiyatri Birliği. op. Cit.
24. Psikiyatri Derneği. op. Cit.
25 Konsensüs Konferansı. op. Cit.
26. Halk Sağlığı Komitesi Öncesinde Duruşma, Teksas Temsilciler Meclisi, 18 Nisan 1995.
27. Cauchon D. Tartışma ve Sorular, Şok Terapisi. ABD BUGÜN 5 Aralık 1995.
28. Lawrence J. op. Cit.
29. Boodman SG. Şok Terapi: Geri döndü. Washington Post 24 Eylül 1996.
30. Boodman SG. op. Cit.
31. Pettinati HM, Tamburello BA, Ruetsch CR, Kaplan FN. Elektrokonvülsif Terapiye Yönelik Hasta Tutumları. Psikofarmakoloji Bull 30: 471-475,1994.
32. Pettinati ve diğ. op. Cit.
33. Uzlaşma Konferansı. op. Cit.
34. SB ve diğ. Geriatrik Tüketicilerin Elektrokonvülsif Tedavisinde Aydınlatılmış Onam. Bull Am Acad Psikiyatri Kanunu 19: 395-403, 1991.
35. Wisconsin Savunuculuk Koalisyonu. Elektrokonvülsif Terapi için Aydınlatılmış Onam; Mary Hastanesi tarafından Tüketici Haklarının İhlali Üzerine Bir Rapor. Yayımlanmamış Çalışma, Wisconsin Savunuculuk Koalisyonu, Madison, Wisconsin 1995.
36. Wisconsin Savunuculuk Koalisyonu. age.
37. Psikiyatri Derneği. op. Cit.
38. Oaks D. Kişisel İletişim, 1996.
39. Breggin P. Toksik Psikiyatri: Neden Yeni Psikiyatrinin İlaç, Elektroşok ve Biyokimyasal Teorilerinin Tedavisi, Empati ve Sevginin Yerini Değiştirmesi Gerekir. St. Martins Press, NY, NY 1991.
40. Frank LR. Elektroşok: Ölüm, Beyin Hasarı, Hafıza Kaybı ve Beyin Yıkama. Z Zihin ve Davranış 2: 489-512,1990.
41. Andre L. Kişisel İletişim, 1996.
42. Johnson B. Kişisel İletişim, 1996.
43. DePaul-Kelly D. Kişisel İletişim, 1996.
44. Honberg R. Kişisel İletişim, 1996.
45. Nokes M. Kişisel İletişim, 1997.
46. Decker C. Kişisel İletişim, 1996.
47. Johnson SY Düzenleyici Baskılar Elektrokonvülsif Terapinin Etkinliğini Engeller. Hukuk ve Psikoloji Rev 17: 155-170, 1993.
48. Leong GB. ECT'de Yasal ve Etik Konular. Psychiatr Clin North Am 14: 1007-1021.191.
49. Parry J. Elektrokonvülsif Terapiye Uygulanan Bilgilendirilmiş Onamın Yasal Parametreleri. Zihinsel ve Bedensel Engellilik Hukuku Muhabiri 9: 162-169, 1985.
50. Levine S. op. Cit.
51. Levine S. op. Cit.
52. Uzlaşma Konferansı. op. Cit.
Sonraki: Electroshock, Hillside'ı Hellside'a çevirdi
~ hepsi şok! ECT makaleleri
~ depresyon kitaplığı makaleleri
~ depresyon ile ilgili tüm makaleler
