Bipolar Hastalığın Uzun Süreli İlaç Tedavisi
Duygudurum düzenleyicileri, atak nüksü riskini azaltmalı, semptomları genel olarak azaltmalı ve hastalarımızın günlük fonksiyonlarını iyileştirmelidir - Aile Hekimliği Dergisi, Mart 2003, Paul E. Keck, Jr., MD
Bipolar bozukluk kalıcı, şiddetli, bazen ölümcül ve yaşam boyu süren bir hastalıktır. Bu nedenle, tekrarlayan duygudurum ataklarını önlemek ve intercurrent semptomları bastırmak önemlidir. (1) Randomize, kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıtlar, lityum, karbamazepin (Tegretol), divalproex (Depakote), olanzapin (Zyprexa), ve lamotrijin (Lamiktal) bipolar bozukluğu olan hastaların uzun süreli tedavisinde. Daha fazla tedavi mevcut hale geldikçe, duygudurum düzenleyicilerinin - psikoterapötik müdahalelerle birlikte - potansiyel olarak hastaların yaşamları üzerindeki etkisi konusunda beklentiler artmaktadır.
Lityum
50 yıldan fazla bir süre sonra, lityum bipolar bozukluk tedavisinin temel taşı olmaya devam etmektedir. (2) Lityum akut ve uzun süreli tedavide en iyi çalışılan ilaçlardan biridir ve birçok hasta için yararlıdır. Öte yandan, bipolar bozukluğun idame tedavisi için yeni ilaçlar geliştirilmektedir çünkü lityum herkes için etkili değildir ve birçok hasta için rahatsız edici yan etkilerle ilişkilidir. (2,3)
Goodwin ve Jamison, lityum monoterapisi olan hastaların yaklaşık üçte birinin yaklaşık 2 yıl boyunca bölümsüz kaldıklarını keşfetti. (4) Lityum idame tedavisinin diğer doğal sonuç çalışmaları biraz daha kötümser sonuçlar bulmuştur. Bipolar bozukluğu olan önemli bir hasta alt grubu lityumda iyi sonuç verir, ancak şimdi yanıt vermeyen çok sayıda hasta görüyoruz.
Bu bulgular, "Ruh halini dengeleyici ilaçlardan ne bekliyoruz?" Ruh hali bölümlerinin tamamen önlenmesini bekliyor muyuz? Etkililiği, bölüm tekrarlama riskinde göreceli bir azalma, genel semptom azalması ve fonksiyonda iyileşme olarak tanımlarsak, bu ajanlar kesinlikle daha yararlıdır.
Bu monografide Dr. Frye ve arkadaşları tarafından gözden geçirilen lityumun akut yanıtı ile ilişkili birçok faktör de uzun süreli yanıt ile ilişkilidir. Bipolar I hastalığı olan hastalar - özellikle öforik veya sevinçli mani ile - lityum ile diğer hastalardan daha iyi uzun vadeli sonuçlara sahip olma eğilimindedir. Geçmişte lityum üzerinde iyi performans göstermiş olanlar, önceki bölümlerin sayısı önemli bir yanıt öngörücüsü olmasına rağmen, lityum üzerinde iyi performans göstermeye devam etmektedir.
karbamazepin
Çok sayıda çalışma, karbamazepin bipolar bozukluk idame tedavisinde. (6) Dardennes ve arkadaşlarının karbamazepini lityum ile karşılaştıran bakım çalışmalarının eleştirel analizinde, üç dört çalışmanın etkenleri etkililik açısından karşılaştırılabilir bulundu ve bir tanesi lityumdan daha etkili bulundu karbamazepin. (7) Bu erken bakım çalışmalarında bulunan sınırlamalar son zamanlarda iki çalışmaya yol açmıştır.
Denicoff ve ark., Bipolar I bozukluğu olan 52 ayakta tedavi edilen karbamazepin, lityum ve kombinasyonun etkinliğini karşılaştırmışlardır. (8) Hastalar 1. yılda karbamazepin veya lityum ile randomize, çift-kör tedavi aldı, 2. yılda alternatif ajana geçti ve 3. yılda kombinasyonu aldı. Antipsikotikler, antidepresanlar ve benzodiazepinlerin yardımcı kullanımına izin verilmiştir.
Kombine terapi (179 gün) ile yeni manik dönem ortalama süresi, sadece lityum (90 gün) ve karbamazepin (66 gün) ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha uzundu. Hastaların kombinasyon fazında (% 33) lityum (% 11) veya karbamazepin (% 4) ile karşılaştırıldığında manik atak geçirme olasılığı daha düşüktü. Çoğu hasta her çalışma evresinde yardımcı tedaviye ihtiyaç duydu.
Greil ve ark. 2.5 yıla kadar açık etiketli, randomize bir çalışmada lityum ve karbamazepini karşılaştırdı. (9) İki ilaç arasında bazı ilginç farklılıklar not edildi:
* Lityum ile tedavi edilen hastalardan (% 37) daha fazla karbamazepin ile tedavi edilen (% 55) hasta hastaneye yatış gerektirdiğinden, hastanede yatış oranında anlamlı bir fark yoktur.
* karbamazepinin nüksü önlemede lityum kadar etkili olmadığını düşündüren bir eğilim -% 59'a karşı% 59 (Şekil 1).
Öte yandan, lityum ile tedavi edilen hastaların iki ölçümde daha iyi sonuçları vardı:
* duygudurum epizodu nüksü olan veya antimanik veya antidepresan ilaç gerektiren hasta sayısı
* duygudurum atak nüks, manik veya depresif belirtiler için ek ilaç ihtiyacı veya yan etkileri nedeniyle terk.
Post hoc analiz, bipolar II hastalığı veya atipik özellikleri olan hastaların - ruh hali uyuşmazlığı, psikiyatrik komorbidite, psikotik semptomlar ve disforik mani - karbamazepin ile olduğundan daha iyi olma eğilimindedir lityum. (10) Bu bulgular ilgi çekicidir, çünkü karbamazepin idame tedavisi için literatürde nispeten az yanıt öngörücüsü bulunmaktadır. Toplamda ele alındığında, bu çalışma genel olarak lityumun karbamazepinden daha iyi uzun vadeli bir sonuçla ilişkili olduğunu düşündürmektedir.
valproat
Üç çalışma, uzun vadeli etkinliğini ele almıştır. valproat bipolar bozukluğu olan hastaların tedavisinde formülasyonlar.
Lambert ve Venaud,> 140 hastada valproinid ile lityum arasında açık bir karşılaştırma çalışması yürüttüler. (11) 18 ay boyunca, hasta başına dönem sayısı valpromid (0.5) ile lityumdan (0.6) biraz daha düşüktü.
Bowden ve ark., Bipolar I bozukluğu olan hastalarda valproatın tek plasebo kontrollü, randomize, idame çalışmasını gerçekleştirmiştir (Şekil 2). (12) Bu 1 yıllık çalışmada hastalar divalproeks, lityum veya plasebo aldı. Birincil sonuç ölçütü herhangi bir duygudurum olayının nüksetme zamanıydı.
Nispeten hafif bipolar hastalığı olan hastaların dahil edilmesi muhtemelen üç tedavi grubu arasında etkinlik açısından önemli bir fark bulunmadığını açıklamaktadır. Hastaların yaklaşık% 40'ı hiçbir zaman manik atak nedeniyle hastaneye yatırılmamıştı.
Post hoc analizi bulundu divalproeks randomizasyondan önce divalproekse başlamış ve daha sonra divalproeks veya plaseboya randomize edilen hastalarda nüksün önlenmesinde plasebodan anlamlı olarak daha etkiliydi. Bu grup klinik uygulamayı temsil etmektedir.
Divalproex ile karşılaştırılan üçüncü bakım çalışması olanzapin, bu makalenin sonraki bölümlerinde açıklanmaktadır. (13)
Özet. Valproata yanıtı öngören faktörler, lityum kadar iyi belirlenmemiştir. İdame tedavisine yanıt öngörücüleri, akut tedavi için tanımlananlara benzerdir. Şimdiye kadar, kanıtlar, bipolar hastalık alt tiplerinin çoğunun - hızlı döngü ve karışık mani dahil - karşılaştırılabilir olduğunu göstermektedir valproatın lityum ile karşılaştırıldığında yanıt oranları, valproatın geniş spektrumlu bir antimanik olabileceği fikrine yol açar. ajan. Bununla birlikte, yanıt yordayıcılarına ilişkin bu verilerin çoğu, randomize kontrollü çalışmalardan değil, açık uzunlamasına çalışmalardan alınmıştır. (14)
olanzapin
Üç randomize, kontrollü çalışma incelendi olanzapin en bipolar bozukluk idame tedavisinde etkinlik.
Tohen ve ark., İlk 3 haftalık çalışma sırasında akut tedaviye yanıt veren hastalarda 47 hafta boyunca olanzapini divalproeks ile karşılaştırmıştır. (13) Manik semptomlar ilk 3 haftada her iki ajanla belirgin şekilde azalmış, ardından hastaneden taburcu olduktan sonra zaman içinde manik semptomlarda kümülatif bir azalma olmuştur. Çalışma boyunca, manik semptomlar olanzapin alan hastalarda divalproekse göre anlamlı olarak daha fazla azaldı. Depresif belirtiler olanzpain ve divalproeks tedavi gruplarında benzer şekilde iyileşti.
İkinci olanzapin idame çalışması, olanzapin artı lityum veya valproata yanıt veren hastaların kombinasyon üzerinde tutulup tutulmayacağını ele aldı. (15) 6 haftalık akut tedavi denemesinde cevap veren hastalar, kombinasyon tedavisine devam edebilir veya lityum veya valproat ile monoterapiye devam edebilirler.
Kombinasyon tedavisi (% 45) ile monoterapiden (% 70) anlamlı derecede daha düşük nüks oranı bulundu. Manik semptomların nüksetme süresi, kombinasyon terapisi ile sadece lityum veya valproattan önemli ölçüde daha uzundu. (15) Kombinasyon tedavisi manik nüksün önlenmesinde anlamlı olarak daha etkiliydi, ancak depresif nüksün önlenmesinde anlamlı değildi (P = 0.07).
Uykusuzluk monoterapi grubunda anlamlı olarak daha yaygındı. Kilo artışı, kombinasyon grubunda (% 19) monoterapi grubundan (% 6) daha yaygındı.
Bu, duygudurum dengeleyici kombinasyonunun monoterapi ile zaman içindeki monoterapisinin etkinliğini karşılaştıran ilk büyük çalışmadır. Tek başına lityum ve divalproex'i sadece lityumla karşılaştıran 1 yıllık küçük bir pilot çalışma da kombinasyon tedavisinin daha etkili olduğunu gösterdi. (16)
Olanzapinin üçüncü idame çalışması, bipolar I bozukluğu olan 400'den fazla hastada lityum ile 1 yıllık bir karşılaştırmaydı. (17) Hastaların klinik olarak anlamlı başlangıç manik semptomları - YMRS skoru> 20 - ve çalışmaya girmeden önceki 6 yıl içinde en az iki manik veya karışık atak vardı.
Olanzapin veya lityum ile manik nüks oranı, deneyin ilk 150 günü için önemli ölçüde farklılık göstermedi, ancak daha sonra olanzapin grubu için oran önemli ölçüde düşüktü. Genel olarak, lityum alan hastaların% 27'si olanzapin alanların% 12'sine kıyasla mani'ye nüks etti. Olanzapin alan hasta sayısının (% 14) lityumdan (% 23) daha az hastaya nüks için başvurması gerekti. Depresyon nüks oranları arasında anlamlı bir fark yoktu.
Önemli ölçüde daha fazla lityum alan hasta uykusuzluk, bulantı ve manik semptomlar bildirmiştir. Olanzapin alan çok daha fazla hasta depresif belirtiler, uyku hali ve kilo artışı bildirdi.
Tardif diskinezi. Bipolar bozukluk idame tedavisinde olanzapinin ve diğer atipik antipsikotiklerin güvenliği ile ilgili bir diğer önemli soru, bu ajanların geç diskinezi (TD) üretip üretmediğidir. Bipolar I bozukluğu olan 98 hastayı içeren 1 yıllık açık etiketli bir çalışmada TD tanısı saptanmadı. (18)
Lamotrigine
İki çalışma - tasarımda neredeyse aynı - lamotrijin bipolar depresyona nüksetme süresini geciktirmede plasebodan daha etkiliydi. (19,20) İlk çalışma, manik bir atak stabilize edildikten sonra hastaları lityum, lamotrijin veya plaseboya randomize etti. (19) İkinci çalışma aynı randomizasyon şemasını kullandı, ancak bipolar depresif atak stabilize olduktan sonra kayıtlı hastalar. (27)
İlk çalışmada lityum ve lamotrijin, herhangi bir duygudurum atağına müdahale süresini uzatırken plasebodan önemli ölçüde daha etkiliydi: (20)
* Lamotrijin - lityum değil - depresyona müdahale süresini önlemede veya uzatmada önemli ölçüde daha etkiliydi.
* Lityum - lamotrijin değil - manik bir atak için müdahale süresini geciktirmede plasebodan önemli ölçüde daha etkiliydi.
İkinci çalışmada lamotrijin ve lityum, bir ruh hali atağına müdahale süresini uzatan, ajanlar arasında hiçbir fark olmaksızın plasebodan anlamlı olarak daha etkiliydi. (27) Depresyona müdahale için sadece lamotrijin plasebodan anlamlı olarak daha etkiliydi. Lityum - lamotrijin değil - mani için müdahale sırasında plasebodan önemli ölçüde daha etkiliydi.
özet
Randomize, kontrollü çalışmalardan elde edilen veriler, bipolar bozukluğu olan hastaların uzun süreli tedavisinde temel ajanlar olarak lityum, lamotrijin ve olanzapinin etkinliğini desteklemektedir. Daha az önemli kanıt karbamazepin ve valproatın etkinliğini destekler. Lamotrijin, bipolar depresif atakları önlemede daha büyük bir etkinliğe sahipken, lityum bipolar manik atakları önlemede daha büyük bir etkiye sahip olabilir.
Olanzapin bipolar manik atakların önlenmesinde lityumdan daha etkiliydi. Olanzapine'in bipolar depresif atakları önlemedeki etkinliği plasebo kontrollü çalışmalarda netleştirmeyi gerektirir. Mevcut birkaç kontrollü çalışmada, kombinasyon idame stratejileri, nüksetmeyi önlemede, tek başına duygudurum dengeleyici tedavilerden daha etkili olmuştur.
Yazar hakkında: Paul E. Keck, Jr., psikiyatri, farmakoloji ve nörobilim profesörü ve Cincinnati Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü'nde araştırma başkan yardımcısıdır. Bu makale Aile Hekimliği Dergisi, Mart 2003.
Sonraki:Bipolar Tedavinin Akut Evresi
~ bipolar bozukluk kütüphanesi
~ tüm bipolar bozukluk makaleleri
Referanslar
(1.) Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, vd. Bipolar I bozukluğun haftalık semptomatik durumunun uzun dönemli doğal öyküsü. Arch Gen Psikiyatrisi 2002; 59: 530-7.
(2.) Keck PE, Jr. McElroy SL. Bipolar bozukluğun tedavisi. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB (eds). Amerikan Psikofarmakoloji Psikiyatrik Ders Kitabı (3. baskı). Washington, DC: Amerikan Psikiyatri Yayıncılığı (baskıda)
(3.) Hirschfeld RM, Bowden CL, Gitlin MJ, vd. Bipolar bozukluğu olan hastaların tedavisi için uygulama kılavuzu (rev). J Psikiyatri 2002; 159 (ek): 1-50
(4.) Goodwin FK, Jamison KR. Manik-depresif hastalık. New York: Oxford University Press, 1990.
(5.) Frye MA, Gitlin MJ. Altshuler LL. Akut mani tedavisi. Mevcut Psikiyatri 2003; 3 (ek 1): 10-13.
(6.) Bipolar bozukluğun tedavisinde Keck PE, Jr, McElroy SL, Nemeroff CB, Antikonvülzanlar. J Nöropsikiyatri Kliniği Neurosci 1992; 4: 395-405.
(7.) Dardennes R, Çift C, Bange F, Heim A. Bipolar bozuklukların karbamazepin ve lityum profilaksisinin karşılaştırılması. Bir meta-analiz. Br J Psikiyatri 1995; 166: 378-81.
(8.) Denicoff KD, Smith-Jackson EE, Disney ER, Ali SO. Leverich GS, Post RM. Lityum, karbamazepin ve bipolar bozukluktaki kombinasyonun karşılaştırmalı profilaktik etkinliği. J Clin Psikiyatri 1997; 58: 470-8.
(9.) Greil W, Ludwig-Mayerhofer W, Erazo N. vd. Bipolar bozuklukların idame tedavisinde lityum ve karbamazepin: randomize bir çalışma. J Affect Disord 1997; 43: 151-61
(10.) Kleindienst N, Greil W. Bipolar bozukluğun profilaksisinde lityum ve karbamazepinin farklı etkinliği: MAP çalışmasının sonuçları. Nöropsikobiyoloji 2000; 42 (ek 1): 2-10.
(11.) Lambert P, Venaud G. Afektif bozuklukların tedavisinde valpromidin lityum ile karşılaştırmalı çalışması. Sinir 1992; 5: 57-62
(12.) Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, vd. Bipolar I bozukluğu olan ayaktan hastaların tedavisinde randomize, plasebo kontrollü 12 aylık bir divalproeks ve lityum denemesi. Divalproex Bakım Çalışma Grubu. Arch Gen Psikiyatrisi 2000; 57: 481-9.
(13) Tohen M, Baker RW, Altshuler LL, vd. Akut mani tedavisinde olanzapin ve divalproekse karşı. J Psikiyatri 2002; 159: 1011-7.
(14.) Calabrese JR, Faremi SH, Kujawa M, Woyshville MJ. Duygudurum dengeleyicilerine yanıtın tahminleri. J Clin Psychopharmacol 1996; 16 (ek 1): S24-31.
(15.) Tohen M, Chengappa KNR, Suppes T, vd. Bipolar bozuklukta nüksün önlenmesinde olanzapin lityum veya valproat ile birleşti: 18 aylık bir çalışma (bildiri sunumu). Boston: ABD Psikiyatri ve Ruh Sağlığı Kongresi yıllık toplantısı, 2001.
(16.) Solomon DA, Ryan CE, Keitner GI, vd. Bipolar I bozukluğu olan hastaların devamı ve idame tedavisi için lityum karbonat artı divalproex sodyum pilot çalışması. J Clin Psikiyatri 1997; 58: 95-9.
(17.) Tohen M. Marneros A, Bowden CL, vd. Bipolar bozuklukta nüksün önlenmesinde olanzapine karşı lityum: randomize çift kör kontrollü 12 aylık klinik çalışma (bildiri sunumu). Freiburg, Almanya: Avrupa Stanley Vakfı Bipolar Konferansı, 2002.
(18.) Sunger TM, Grundy SL, Gibson PJ, Namjoshi MA, Greaney MG, Tohen ME Bipolar I bozukluğunun tedavisinde uzun süreli olanzapin tedavisi: açık etiketli bir devam aşaması çalışması. J Clin Psikiyatri 2001; 62: 273-81.
(19.) Calabrese JR, Shelton MD, Rapport DJ. Kimmel SE, Eljah O, Bipolar bozukluğun lamotrijin ile uzun süreli tedavisi J Clin Psikiyatrisi 2002; 63 (ek 10): 18-22.
(20.) Bowden CL. Bipolar bozukluğun tedavisinde lamotrijin. Uzman Opin Pharmacother 2002; 3: 1513-9
Sonraki:Bipolar Tedavinin Akut Evresi
~ bipolar bozukluk kütüphanesi
~ tüm bipolar bozukluk makaleleri
