FASIL 13: Hastanın ECT Sonrası Kursunun Yönetimi
13. Hastanın ECT Sonrası Kursunun Yönetimi
13.1. Devam tedavisi geleneksel olarak takip eden 6 aylık dönemde somatik tedavi sağlanması olarak tanımlanır, bir indeks akıl hastalığı bölümünde remisyon başlangıcı (Ulusal Ruh Sağlığı Fikir Birliği Geliştirme Paneli 1985; Prien ve Kupfer 1986; Fava & Kaji 1994). Bununla birlikte, EKT'ye sevk edilen bireylerin özellikle ilaca dirençli olmaları ve endeks sırasında psikotik düşünce göstermeleri muhtemeldir. ECT kursunun tamamlanmasını izleyen ilk yıl boyunca nüks riski (nüks riski) (% 50-95) yüksek kalır (Spiker et ark. 1985; Aronson ve diğ. 1987; Sackeim ve diğerleri 1990a, b, 1993; Stoudemire ve diğ. 1994; Grunhaus ve diğ. 1995). Bu nedenle, devam aralığını EKT ile başarılı tedaviyi takip eden 12 aylık süre olarak operasyonel olarak tanımlayacağız.
Tanımı ne olursa olsun, devam eden tedavi çağdaş psikiyatri pratiğinde kural haline gelmiştir (Amerikan Psikiyatri Birliği 1993, 1994, 1997). Endeks EKT kursunun tamamlanmasının ardından, mümkün olan en kısa sürede agresif bir devam terapisi programı başlatılmalıdır. Ara sıra istisnalar arasında, bu tür tedaviye toleranssız hastalar ve muhtemelen çok uzun remisyon dönemleri olan hastalar (ikna için zorlayıcı kanıtlar olmasına rağmen) bulunmaz.
13.2. Devam farmakoterapisi. Bir ECT kursu genellikle 2-4 haftalık bir sürede tamamlanır. Kısmen önceki çalışmalara dayanan geleneksel uygulama (Seager ve Bird 1962; Imlah ve hepsi. 1965; Kay ve diğ. 1970) ve kısmen klinik deneyime göre, unipolar depresyonu olan hastaların antidepresan ajanlarla (ve muhtemelen psikotik semptomların varlığında antipsikotik ajanlar), antidepresan ve / veya duygudurum düzenleyici ile bipolar depresyonu olan hastalar ilaçlar; duygudurum düzenleyicili mani hastaları ve muhtemelen antipsikotik ajanlar ve antipsikotik ilaçları olan şizofreni hastaları (Sackeim 1994). Bununla birlikte, bazı yeni kanıtlar antidepresan ve duygudurum düzenleyicinin bir kombinasyonunun farmakoterapi, unipolar depresyonu olan hastalarda devam terapisinin etkinliğini artırabilir (Sackeim 1994). Bipolar depresyonu olan hastalar için tedavinin devamı aşamasında antidepresan ilaçların kesilmesi de yararlı olabilir (Sachs 1996). Majör depresyon atakları olan hastalar için, devam tedavisi sırasında ilaç dozajları klinik olarak korunur Akut tedavi için etkili doz aralığı, yanıta bağlı olarak yukarı veya aşağı ayarlama (Amerikan Psikiyatri Birliği) 1993). Bipolar bozukluğu veya şizofreni hastaları için, daha az agresif bir yaklaşım kullanılmaktadır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994, 1997). Yine de, bir EKT sonrası psikotrop ilaçlarla devam eden tedavinin rolü değerlendirmeye alınmaya devam etmektedir (Sackeim 1994). Özellikle hayal kırıklığı yaratan yüksek nüks oranları, özellikle psikotik depresyonu olan hastalarda ve indeks atağı sırasında ilaca dirençli olanlarda (Sackeim ve ark. 1990a: Meyers 1992; Shapira ve diğ. 1995; Flint & Rifat 1998), mevcut uygulamanın yeniden değerlendirilmesini zorunlu kılar ve yeni ilaç stratejilerinin veya devam eden ECT'nin göz önünde bulundurulmasını önerir.
13.3. Devam ECT. Psikotropik devam terapisi geçerli bir uygulama olmakla birlikte, az sayıda çalışma ECT'nin seyrinden sonra bu tür kullanımın etkinliğini belgelemektedir. Son zamanlarda yapılan bazı çalışmalar, bu tür rejimlere uyan hastalarda bile yüksek nüks oranları olduğunu bildirmektedir (Spiker et al. 1985, Aronson ve diğ. 1987; Sackeim ve ark. 1990, 1993); Stoudemire ve diğ. 1994). Bu yüksek nüksetme oranları bazı uygulayıcıların seçilmiş vakalar için devam eden EKT'yi önermelerine neden olmuştur (Decina ve ark. 1987; Kramer 1987b; Jaffe ve diğ. 1990b; McCall ve diğ. 1992). Son incelemeler, bu şekilde tedavi edilen hastalarda şaşırtıcı derecede düşük nüks oranlarını bildirme eğilimindedir (Monroe 1991; Escande ve diğ. 1992; Jarvis ve diğ. 1992; Stephens ve diğ. 1993; Favia ve Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru & Persad 1997). Devam ECT aynı zamanda majör depresyonu olan hastaların uzun süreli tedavisi için çağdaş kılavuzlarda uygulanabilir bir seçenek olarak tanımlanmıştır (Amerikan Psikiyatri Birliği 1993), bipolar bozukluk (1994 Amerikan Psikiyatri Birliği) ve şizofreni (Amerikan Psikiyatri Birliği) 1997).
ECT'nin devamı ile ilgili son veriler majör depresyonu olan hastalarda öncelikle retrospektif serilerden oluşmaktadır (Decina ve ark. 1987; Loo ve diğ. 1988; Matzen ve diğ. 1988; Clarke ve diğ. 1989; Ezion ve diğ. 1990; Grunhaus ve diğ. 1990; Kramer 1990; Thienhaus ve diğ. 1990; Thornton ve diğ. 1990; Dubin ve diğ. 1992; Puri ve diğ. 1992; Petrides ve diğ. 1994; Vanelle ve diğ. 1994; Swartz ve diğ. 1995; Beale ve diğ. 1996), mani (Abrams 1990; Kellner ve diğ. 1990; Jaffe ve diğ. 1991; Husain ve diğ. 1993; Vanelle ve diğ. 1994; Godemann ve Hellweg 1997), şizofreni (Sajatovik ve Neltzer 1993; Lohr ve diğ. 1994; Hoflich ve diğ. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) ve Parkinson Hastalığı (Zervas ve Fink 1991; Friedman ve Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich ve diğ. 1995; Aarsland ve ark. 1997; Wengel ve diğ. 1998). Bu araştırmaların bazıları, devam ECT'sini almayan karşılaştırma gruplarını içermesine veya zihinsel kullanımı karşılaştırmasına rağmen devam ECT uygulanmasından önce ve sonra sağlık kaynakları, rastgele atama içeren kontrollü çalışmalar veteriner değildir mevcut. Yine de, tedavi başına maliyete rağmen, devam eden EKT'nin maliyet-etkin olduğuna dair anlamlı kanıtlar özellikle umut vericidir (Vanelle et al. 1994; Schwartz ve diğ. 1995; Steffens ve diğ. 1995; Bonds ve diğ. 1998). Buna ek olarak, devam eden EKT'yi devam ile karşılaştıran NIMH tarafından finanse edilen, prospektif çok bölgeli bir çalışma nortriptilin ve lityum kombinasyonu ile farmakoterapi şu anda devam etmektedir (Kellner - kişisel iletişim).
Çünkü devam ECT, hastaların devam eden yönetiminin uygulanabilir bir biçimini temsil ediyor gibi görünmektedir Başarılı bir ECT kursunun tamamlanmasının ardından, tesisler bu yöntemi bir tedavi olarak sunmalıdır seçeneği. Devam ECT için sevk edilen hastalar aşağıdaki endikasyonları karşılamalıdır: 1) EKT'ye yanıt veren hastalık öyküsü; 2) ya tek başına farmakoterapiye karşı direnç ya da hoşgörüsüzlük ya da devam eden EKT için bir hasta tercihi; ve 3) hastanın devam ECT alma yeteneği ve istekliliği, olabilir ve davranışsal kısıtlamalar da dahil olmak üzere genel tedavi planına uymalıdır. gerekli.
ECT, klinik remisyonda olan ve uzun süredir tedaviler arası aralıklar kullanılır, genellikle ayaktan tedavi uygulanır (bkz. Bölüm 11.1). Devam EKT tedavilerinin spesifik zamanlaması önemli tartışmalara konu olmuştur (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott ve diğ. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink ve diğ. 1996; Abrams 1997; Rabheru ve Persad 1997; Petrides 1998), ancak herhangi bir belirlenmiş rejimi destekleyen kanıtlar eksiktir. Birçok durumda, tedaviler haftalık olarak başlatılır, tedaviler arasındaki aralık hastanın cevabına bağlı olarak kademeli olarak bir aya uzatılır. Böyle bir plan, daha önce belirtilen erken nüks olasılığını ortadan kaldırmak için tasarlanmıştır. Genel olarak, erken nüks olasılığı ne kadar büyükse, rejim o kadar yoğun olmalıdır. Bir dizi devam EKT sırasında psikotropik ajanların kullanımı hala çözülmemiş bir konudur (Jarvis ve ark. 1990; Thornton ve diğ. 1990; Fink ve diğ. 1996; Petrides 1998). Bu tür birçok vakanın dirençli doğası göz önüne alındığında, bazı uygulayıcılar devam ECT'yi böyle seçilmiş vakalarda, özellikle devam eden ECT'den sınırlı faydası olanlarda ilaç tek başına. Ek olarak, bazı uygulayıcılar, devam eden ECT'ye yanıt veren hastalarda yaklaşan nüks belirtilerinin başlangıcına inanıyor tek başına farmakoterapi, terapötik ve profilaktik amaçların bir kombinasyonu için kısa bir dizi ECT tedavisinin bir göstergesini temsil edebilir. (Grunhaus ve diğ. 1990), ancak bu uygulamayı kanıtlamak için henüz kontrollü çalışmalar mevcut değildir.
Her devam ECT tedavisinden önce, katılan hekim 1) klinik durumu ve akımı değerlendirmelidir ilaçlar, 2) tedavinin endike olup olmadığına karar verir ve bir sonraki tedavinin zamanlamasına karar verir. tedavisi. Devam tedavileri ayda en az iki kez gerçekleşiyorsa ve hasta klinik olarak en az 1 aydır stabil ise, aylık bir değerlendirme kullanılabilir. Her durumda, EKT'nin rolü de dahil olmak üzere genel tedavi planı en az üç ayda bir güncellenmelidir. Aydınlatılmış onam her 6 ayda bir sıklıkta yenilenmemelidir (bkz. Bölüm 8). Risk faktörlerinin sürekli bir değerlendirmesini, belirli bir tıbbi geçmişi, EKT ile risk ve yaşamsal belirtiler her tedaviden önce, klinik olarak daha fazla değerlendirme ile yapılmalıdır. belirtilen. Birçok ortamda, bu kısa değerlendirme tedavi gününde EKT psikiyatristi veya anestezist tarafından yapılır. Tam bir anestezi ameliyat öncesi muayenesi (bkz. Bölüm 6) en az 6 ayda bir ve laboratuvar testleri en az yılda bir kez tekrarlanmalıdır. Bilişsel etkiler devam ECT'sinde bir EKT seyri sırasında uygulanan daha sık tedavilere göre daha az şiddetli görünse de (Ezion ve ark. 1990; Grunhaus ve diğ. 1990; Theinhaus ve diğ. 1990; Thornton ve diğ. 1990; Barnes ve diğ. 1997), bilişsel işlevin izlenmesi en azından her 3 tedavide bir yapılmalıdır. Bölüm 12'de tartışıldığı gibi, bu, hafıza fonksiyonunun basit başucu değerlendirmesinden oluşabilir.
13.4. Devam psikoterapisi. Bazı hastalar için, bireysel veya grup psikoterapisi, altta yatan psikodinamik sorunların ele alınmasında, aksi takdirde hastanın sosyal ve mesleki faaliyetlerini yeniden organize etmesine yardımcı olarak ve normale dönmeyi teşvik ederek klinik nüksü hızlandırabilir. hayat.
Bakım tedavisi. Bakım tedavisi burada ampirik olarak, psikotiklerin veya ECT'nin indeks bölümünde remisyonun başlamasından 12 aydan daha uzun süre profilaktik kullanımı olarak tanımlanır. Bakım tedavisi, devam eden tedaviyi durdurma girişimleri semptom nüksü ile ilişkili olduğunda endikedir, devam terapisi sadece kısmen başarılı olduğunda veya güçlü bir tekrarlayan hastalık öyküsü varsa (Loo et ark. 1990; Thienhaus ve diğ. 1990; Thornton ve diğ. 1990; Vanelle ve diğ. 1994; Stiebel 1995). Bakım psikotropik tedavisinin aksine, bakım EKT'si için spesifik kriterler, devam eden EKT için yukarıda açıklananlarla aynıdır. Bakım EKT tedavilerinin sıklığı, sürekli remisyonla uyumlu minimum düzeyde tutulmalıdır ve bu tedavi serisinde uzatma ve devam için yukarıda listelenen aralıklarla yapılan bilgilendirilmiş olur prosedürlerinin tekrarlı uygulanması ECT.
ÖNERİLER
13.1. Genel Değerlendirmeler
a) Tipik olarak psikotrop ilaç veya EKT'den oluşan devam tedavisi neredeyse tüm hastalar için endikedir. Devam terapisini önermeme kararlarının ardındaki gerekçe belgelenmelidir.
b) Devamlı terapi, EKT seyrinin sona ermesinden sonra, örneğin, deliryum gibi olumsuz ECT etkilerinin varlığı bir gecikmeyi gerektirdiği sürece, mümkün olan en kısa sürede başlamalıdır.
c) Yan etkilerden etkilenmedikçe, devam tedavisi en az 12 ay sürdürülmelidir. Nüks veya rezidüel semptomatoloji riski yüksek olan hastalar genellikle daha uzun süreli idame tedavisi gerektirir.
d) Bakım tedavisinin amacı, indeks bozukluğunun yeni ataklarının tekrarlanmasını önlemektir. Tipik olarak, en son EKT kursunun tamamlanmasını takiben 12 aydan daha uzun süre devam eden tedavi olarak tanımlanır. İdame tedavisi, terapötik yanıt eksik olduğunda, klinik semptom veya bulguların tekrarlaması veya erken nüks öyküsü olduğunda endikedir.
13.2. Devam / Bakım Farmakoterapisi
Ajanın seçimi, altta yatan hastalığın türü, yan etkilerin dikkate alınması ve yanıt geçmişine göre belirlenmelidir. Bu bağlamda, klinik olarak uygulanabilir olduğunda, uygulayıcılar, hastanın akut atak tedavisi sırasında direnç göstermediği bir farmakolojik ajan sınıfını düşünmelidir.
13.3. Devam / Bakım ECT
13.3.1. Genel
a) Devam / Bakım ECT, ECT uygulayan programlarda mevcut olmalıdır.
b) Devam / bakım EKT, yatarak ya da ayakta tedavi bazında verilebilir. İkinci durumda, Bölüm 11.1'de sunulan tavsiyeler geçerlidir.
13.3.2. Devam ECT Endikasyonları
a) EKT'ye yanıt veren tekrarlayan epizodik hastalık öyküsü; ve
b) ya 1) tek başına farmakoterapinin nüksü önlemede etkili olduğu kanıtlanmamıştır veya böyle bir amaç için güvenli bir şekilde uygulanamaz; veya 2) hasta tercihi; ve
c) Hasta devam ECT'si almaya uygundur ve başkalarının da yardımıyla tedavi planına uyma yeteneğine sahiptir.
13.3.3. Tedavilerin Teslimi
a) Devam ECT'nin verilmesi için çeşitli formatlar mevcuttur. Tedavilerin zamanlaması her hasta için kişiselleştirilmeli ve hem faydalı hem de olumsuz etkiler dikkate alınarak gerektiği şekilde ayarlanmalıdır.
b) Devam ECT süresi, aşağıda açıklanan faktörler tarafından yönlendirilmelidir. 13.1 (b) ve 13.1 (c).
13.3.4. Bakım ECT
a) Bakım ECT, bakım tedavisine ihtiyaç duyulduğunda belirtilir (Bölüm 13.1 (d)) devam ECT alan hastalarda mevcuttur (Bölüm 13.3.2).
b) Bakım ECT tedavileri, sürekli remisyonla uyumlu minimum frekansta uygulanmalıdır.
c) Bakım EKT'sinin devam eden ihtiyacı en az üç ayda bir yeniden değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme hem yararlı hem de olumsuz etkilerin dikkate alınmasını içermelidir.
13.3.5. Devam / Bakım ECT için EKT Öncesi Değerlendirme
Devam / bakım ECT kullanan her tesis, bu gibi durumlarda ECT öncesi değerlendirme için prosedürler geliştirmelidir. Aşağıdaki öneriler, klinik prosedürler belirtildiğinde değerlendirme prosedürlerine eklemelerin veya artmış sıklığın dahil edilmesi gerektiği anlayışıyla önerilmektedir.
a) Her işlemden önce:
1) aralıklı psikiyatrik değerlendirme (tedaviler 2 hafta veya daha kısa bir aralıktaysa bu değerlendirme aylık olarak yapılabilir ve hasta klinik olarak en az 1 aydır stabil kalırsa)
2) tıbbi geçmişi ve hayati belirtileri (klinik muayene belirtildiği gibi ek muayene ile birlikte bu muayene EKT psikiyatristi veya anestezist tarafından yapılabilir)
b) Genel klinik tedavi planının en az üç ayda bir güncellenmesi.
c) Bilişsel işlevin en azından her üç tedavide bir değerlendirilmesi.
d) En az altı ayda bir:
1) ECT için onay
anestezi ameliyat öncesi muayenesi
e) En az yılda bir kez laboratuvar testleri.
13.4 Devam / Bakım Psikoterapisi
İster bireysel, ister grup veya aile bazında olsun, psikoterapi endeks EKT kursunu takiben bazı hastalar için klinik yönetim planının yararlı bir bileşenini temsil eder.
Sonraki:Bölüm 2: 2.1. - ECT Kullanım Endikasyonları
~ hepsi şok! ECT makaleleri
~ depresyon kitaplığı makaleleri
~ depresyon ile ilgili tüm makaleler
