Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun Tedavisi İçin Kombinasyonda Atomoksetin ve Uyarıcılar: Dört Olgu Sunumu

Bu çalışma burada Thomas E'nin izni ile basıldı. Brown, Ph.D.D

ÖZ

Hem atomoksetin hem de uyarıcıların dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun çocuklarda, ergenlerde ve yetişkinlerde tedavisinde tek ajan olarak etkili oldukları gösterilmiştir. Bununla birlikte, bazı hastalarda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu semptomları, tek ajan tedavisine yeterince cevap vermez. her biri farklı alternatif mekanizmalarla dopaininerjik ve noradrenerjik ağları etkilediği varsayılan bu ilaçlar oranları. Atomoksetin ve stimülanların birlikte genişletmek için etkili bir şekilde nasıl kullanılabileceğini göstermek için dört vaka sunulmuştur. tahammül edilemez yan etkiler olmadan veya her iki maddeden daha geniş bir yelpazede bozulma semptomlarını hafifletmek için semptom rahatlama süresi tek başına. Bu kombine farmakoterapi, monoterapiye yeterince yanıt vermeyen, ancak bu tür stratejilerin güvenliğini ve etkinliğini sağlamak için neredeyse hiçbir araştırma olmadığından, dikkatli izleme gerekli.

GİRİŞ

ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanan spesifik noradrenerjik geri alım inhibitörü Atomoxetine (ATX) Kasım 2002, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) tedavisinde onaylanan ilk yeni ilaçtır. uzun yıllar. 3.264 çocuk ve 471 yetişkini içeren klinik çalışmalarda (D. Michelson, kişisel iletişim, 15 Eylül 2003). ATX'in DEHB tedavisi için bir monoterapi olarak güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir.
Bu yeni bileşik, DEHB tedavisi için köklü dayanak noktası olan uyarıcılardan oldukça farklıdır. Asgari düzeyde kötüye kullanım riski göstermiştir ve bir program II ajanı değildir; bu nedenle, yedekler ile reçete edilebilir ve doktorlar tarafından numunelerde dağıtılabilir. Öncelikle beynin dopamin (DA) sistemine etki eden uyarıcılardan farklı olarak ATX, eylemini öncelikle beynin noradrenerjik sistemi aracılığıyla gerçekleştirir.
Kanıtlar, DEHB patofizyolojisinde norepinefrin (NE) ve DA sistemleri için önemli bir rol olduğunu göstermektedir (Pliszka 2001). Beynin bilişsel yönetim sistemlerinin, sinapslarda DA ve / veya NE yetersizliği veya DA ve / veya NE'nin aşırı sinaptik salınımı ile düzensiz hale gelebileceği görülmektedir (Arnsten 2001). Yale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, New Haven, Connecticut. DA ve NE'nin DEHB'de merkezi olarak önemli olduğu konusunda fikir birliği vardır (Biederman ve Spencer 1999), ancak bunların göreceli önemi iki katekolamin, özellikle DEHB alt tipleri veya özel olarak ek komorbiditeleri olan veya olmayan vakalar, kurdu.
Uyarıcılar metilfenidat (MPH) ve amfetamin hem kendi taşıyıcılarında NE ve DA'nın geri alımını bloke etse de, DEHB için yaygın olarak kullanılan bu uyarıcı ilaçların birincil etki mekanizması beynin dopaminerjik sistemidir (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto ve diğ. 2001). ATX'e kadar DEHB tedavisi için birincil noradrenerjik ilaçlar trisiklik antidepresanlardı. Bu ajanların DEHB tedavisi için etkili olduğu gösterilmiştir, ancak olumsuz kardiyovasküler etki riskleri birçok klinisyenin hırsızlık kullanımını önlemesine neden olmuştur. Trisiklik antidepresan yanıt profillerinin analizi, bu ajanların daha tutarlı bir şekilde iyileştiğini düşündürmektedir. DEHB'nin davranışsal semptomları) nöropsikolojik testlerde (Biederman ve Spencer 1999). Aksine, ATX artmış kardiyovasküler risk göstermemiştir ve DEHB'nin hem dikkatsiz hem de hiperaktif-dürtüsel belirtileri için etkili olduğu gösterilmiştir (Michelson et al 2001). 2002, 2003), ancak ATX ve uyarıcıların iki belirti seti üzerindeki nispi etkinliği henüz belirlenmemiştir.
ATX için etki mekanizması, trisiklik antidepresanlardan daha spesifiktir. Diğer noradrenerjik taşıyıcılar veya reseptörler için minimal afinite ile presinaptik NE taşıyıcısının geri alımını inhibe eder (Gehlert et al. 1993; Wong ve diğ. 1982). Bu afinite modeli, terapötik faydalarının sadece noradrenerjik devreler üzerindeki eylemden kaynaklandığını düşündürebilir, ancak işlem bu kadar basit olmayabilir. Preklinik çalışmalar Bymaster ve ark. (2002) ve Lanau ve diğ. (1997), ATX gibi noradrenerjik ajanların, noradrenerjik reseptörler üzerindeki tanınmış etkilerine ek olarak DA sistemi üzerinde dolaylı fakat güçlü bir şekilde hareket edebileceğini ileri sürmektedir. Hem uyarıcıların hem de ATX'in, farklı oranlarda veya sekanslarda da olsa, beyindeki hem dopaminerjik ve noradrenerjik devreleri etkilemesi olabilir.
DEHB'nin karmaşıklığı ve bozukluğu tedavi etmek için kullanılan ajanlardaki etki mekanizmaları göz önüne alındığında, DEHB'nin Bazı hastaların noradrenerjik ve dopaminerjik müdahaleye oranla daha iyi yanıt vermesi bir diğeri. Birçok hasta için, ATX veya uyarıcılar DEHB semptomlarını hafifletmek için tek ajanlar olarak oldukça etkilidir, ancak bazıları DEHB bozukluklarından bir uyarıcı veya ATX ile tedavi edildiğinde önemli sorunlu semptomlar yaşamaya devam eder tek başına.
Tek bir maddeden elde edilen yanıtın yetersiz olduğu durumlarda, ATX ve uyarıcıların birlikte kullanılması olasılığı düşünülebilir. Bu kombine tedavi stratejisi, MPH ile Gammon ve Brown (1993) tarafından bildirilen fluoksetin kombinasyonuna benzer, ancak bu çalışma sadece eşlik eden semptomları olan DEHB üzerine odaklanmıştır. Bu rapor tek başına DEHB'nin çekirdek semptomlarının tedavisi ve çeşitli komorbid semptomlarla komplike olan daha sık bulunan DEHB vakaları ile ilgilidir (Brown 2000).
Aşağıdaki vaka raporları, tek bir ajan olarak bir uyarıcı veya ATX ile tedaviye yeterince yanıt vermeyen DEHB tanısı konan hastaları dikkatle açıklamaktadır. Bazı durumlarda, mevcut bir uyarıcı rejimine ATX eklendi; diğerlerinde ATX rejimine bir uyarıcı eklendi. Her kısa vinyet sorunlu semptomları, denenen rejimi ve hastanın yanıtını açıklar. Bu tür birleşik tedavi için olası endikasyonlar tarif edilir ve bu tür tedavi stratejilerinin riskleri ve yararları tartışılır.

---

---

---

Uyarıcılara ATX Eklendi

DEHB olan bazı hastalar, DEHB belirtilerinin çoğu için uyarıcılardan sağlam bir yanıt alır veya günün çoğu için, ancak tüm bozukluk belirtileri veya tüm zaman aralığı için değil gerekli.

Durum I

İkinci sınıfta 8 yaşında bir çocuk olan Jimmy'ye, anaokulundayken DEHB kombine tip teşhisi konmuştu. Okul günü boyunca OROS® MPH 27 mg q 7 am'da iyi gidiyordu, ancak bu doz 16:00, çocuğu huzursuz, sinirli ve takip eden 5 saat boyunca yatmadan. Bu süre boyunca Jimmy ödevlere odaklanamadı ve genellikle oyun arkadaşları ve aile ile düşmanca etkileşimler gerçekleştirdi. Ayrıca OROS MPH yürürlüğe girene kadar her sabah yaklaşık bir saat boyunca çok sinirli ve muhalifti. Buna ek olarak, Jimmy uykuya dalmak için kronik zorluk çekti, bu da uyarıcı ilaç tedavisini ön plana çıkaran uzun süredir devam eden bir problem. 2.5, 5 ve 7.5 mg'lık derhal salimli MPH (MPH-IR) dozları 15: 30'da denendi. OROS MPH'nin sabah dozunu desteklemek için. 2.5 ve 5 mg dozlar etkisizdi; okuldan sonraki 7.5 mg'lık doz, Jimmy'nin okuldan sonra ve akşam sinirlilik ve muhalif davranışını hafifletmede yardımcı oldu. Bununla birlikte, bu rejime devam edilmemeliydi, çünkü Jimmy'yi öğleden sonra ve akşam için ciddi ölçüde azalmış iştahla bıraktı, bu da zayıf olan bu çocuk için ciddi bir problemdi. 15:30 Doz ayrıca uykuya dalmadaki kronik zorluklarını da artırdı. Klonidin 0.1mg 1/2 sekme q 15:30 ve 1 sekmesi hs öğleden sonra sinirlilik ve uykuda başarısızlık hafifletmek için yardımcı oldu ama ödev için bozulmuş odağa ya da sabah rutini ile tüm için çok stresli olan ciddi sorunlara yardımcı olmadı ev halkı.
Klonidin kesildi ve OROS MPH devam ederken ATX 18 mg qam denemesine başlandı. Jimmy'nin uyku sorunları birkaç gün içinde belirgin bir şekilde iyileşti. Sinirlilik ve muhalefet, birkaç gün içinde ve ATX dozunun ilk haftanın sonunda 36 mg'a çıkarılmasından sonraki 3 hafta içinde hafifçe iyileşti. Buna ek olarak, 3 hafta sonra ebeveynler Jimmy'nin genellikle daha az sinirli olduğunu bildirdi. UROS MPH'sından bir saat önce bile uyanış ve sabah rutinleriyle çok daha fazla işbirliği yürürlüğe girdi. Hasta bu OROS MPH ve ATX rejiminde 4 ay boyunca devam eden fayda ve yan etki olmadan devam etmiştir. İştah hala akşamları biraz problemlidir, ancak öğleden sonra MPH-IR dozu ile tedavi sırasındakinden çok daha azdır.
Bu vaka, ATX'in uykuya dalmakta zorlukları hafifletmek ve karşıtlığı iyileştirmek için yararlı olduğunu vurgulamaktadır öğleden sonra, akşam erken ve sabah, OROS MPH'nin ya yıprandığı ya da henüz alınmadığı zamanlarda davranış etki. ATX'in gündüz saatlerinde MPH'nin olumlu etkilerini geliştirip geliştirmediği açık değildi, ancak herhangi bir olumsuz etki bildirilmedi. ATX'in faydaları, okuldan sonra uygulanan MPH-IR çalışmalarına eşlik eden olumsuz etkiler olmadan elde edilmiştir.

Durum 2

17 yaşındaki lise mezunu Jennifer'a dokuzuncu sınıfta ağırlıklı olarak dikkatsiz tipte ADFID tanısı konmuştu. Başlangıçta, okula giderken saat 6: 30'da verilen Adderall-XR® 20 mg ile tedavi edildi. Adderall-XR, ödevlerin nispeten hafif olduğu ve okuldan hemen sonra yapılabilecek günler için yeterli olan, sadece saat 16: 30'a kadar kapsama alanı sağladı.
Genç yaşının başlangıcında, Jennifer ve ailesi akşamları kapsama alanını genişletecek ilaç ayarlamaları istedi. Okuldan sonra yarı zamanlı istihdam nedeniyle, Jennifer şimdi ödevini akşam yapmak zorunda kaldı. Ayrıca şimdi kendini okula, okuldan, işine ve işinden ve diğer faaliyetlere yönlendiriyordu. Dikkatsiz olmasının neden olduğu küçük bir motorlu taşıt kazası geçtikten sonra Jennifer ve ailesi bunun olacağına karar verdiler akşamları ev ödevlerinde ona yardımcı olması ve dikkatini arttırması için ilaç tedavisi alması önemlidir. sürme.
Jennifer'ın sabah dozu, 20 mg Adderall-XR'de tutuldu ve Adderall-IR 10 mg, 15: 30'da ilave edildi. Bu sabah 10'a kadar kapsama alanı sağladı, ancak Jennifer'ın geç saatlerde son derece huzursuz ve endişeli hissetmesine neden oldu. öğleden sonra. Bu advers etkiler Adderall-IR dozunun 5 mg'a düşürülmesiyle hafifletilmemiştir. Dahası, JR'nin düşük dozu, akşamları ev ödevi için Jennifer için yeterli semptom kontrolü sağlamadı, bu yüzden okuldan sonra işini bırakmak zorunda kaldı.
ATX kullanılabilir olduğunda, Jennifer mevcut Adderall-XR 20 mg qam rejimine eş zamanlı olarak 1 hafta boyunca ATX 18 mg qam'da başlatıldı. Birkaç gün bu kombinasyonda uykulu hissettikten sonra, başka hiçbir olumsuz etki ve akşamları ödev yapma yeteneğinde hafif bir iyileşme bildirdi. ATX, 40 mg qam'a çıkarıldı. Bu artan dozda 2 gün uyku hali yaşadı, ancak bu üçüncü günde dağıldı.
Önümüzdeki 3 hafta boyunca Jennifer gün boyunca ve akşam saatlerinde yatmadan önce daha sakin, daha odaklanmış ve daha uyanık hissettiğini bildirdi. 5 ay boyunca Jennifer ve ailesi, DEHB belirtilerini gün ve akşam iyi kontrol ettiğini bildirdiler ve hiçbir olumsuz etki rapor edilmedi.
Jennifer, sabah verilen Adderall-XR'yi tolere edebildi ve bundan faydalandı, ancak öğleden sonra ikinci bir Adderall dozu verildiğinde iyi yanıt vermedi. Adderall-XR'nin Adderall-IR ile kombinasyonu öğleden sonra geç saatlerde birikmiş bir seviyeye ulaşmış gibi görünüyordu ve bu da huzursuzluğa neden oldu. ve kaygı Adderall-XR'nin ATX ile kombinasyonu gün içinde ve öğleden sonra DEHB belirtilerinin daha iyi hafifletilmesine ve akşam. Bu rejimde, Jennifer endişeli veya huzursuz hissetmedi ve okul sırasında iyi bir iş yapabildi, akşam ödevlerini tamamladı ve okuldan sonra işe devam edebildi. Ayrıca, akşamları sürüş sırasında, uyarıcının etkinliğini kaybetmesi beklenen zamanlarda daha odaklanmış hissettiğini bildirdi. DEHB olan sürücüler için özellikle akşamları ve hafta sonları genişletilmiş ilaç kapsamı süresi bu bozukluğu olan sürücüler için bildirilen yüksek güvenlik risklerine karşı önemli koruma sağlar (Barkley et ark. 2002).

---

---

---

ATX'E EKLENEN Uyarıcılar

DEHB olan bazı hastalar sadece ATX ile tedaviden olumlu yanıt alırlar, ancak oldukça sorunlu olan ek bozukluklarla uğraşmaya devam ederler.

Vaka 3

On dokuzuncu sınıf öğrencisi olan Frank'a yedinci sınıfta DEHB kombine tip tanısı konmuştu. O sırada MPH'de denendi, ancak 10 veya 15 mg tid dozlarına iyi yanıt vermedi. Doz 20 mg tid'e yükseltildiğinde, hem dikkatsizlik hem de hiperaktivite / dürtüsellik, ancak devam etmeyi reddetti çünkü bu daha yüksek doz, şiddetin etkili bir şekilde körelmesine ve anoreksiya. Daha sonra amfetamin karışık tuzları ve OROS MPH üzerinde denendi. Tüm bu uyarıcılarla, DEHB semptomlarının önemli ölçüde hafifletilmesi için gereken doz, aynı tahammül edilemez yan etkilere neden oldu.
Daha sonra Frank 80 mg saate kadar nortriptilin (NT) üzerinde denendi. Bu rejimde hiperaktif ve dürtüsel belirtileri belirgin şekilde hafifletildi, ancak dikkatsizlik belirtileri sorunlu olmaya devam etti. ve rejimi beğenmedi, çünkü "ışıltısını" kaybettiğini hissetmesine neden oldu, daha az şiddetli uyaranlara göre etkinin köreltilmesi, ancak onu almak için isteksiz hale getirecek kadar rahatsız edici. ilaç. 2 yıl boyunca, yan etkilerden kaçınmak için NT ile tedavisini kesmenin birkaç bölümü vardı. notları ve davranış problemlerini azaltarak ve daha sonra NT'de tedaviye mutsuz bir şekilde devam ederek hayal kırıklığına uğrar rejimi.
Frank, kullanılabilir hale geldikten hemen sonra ATX'in yargılanmasını istedi. NT'si kesildi ve 1 hafta boyunca 25 mg qam'da başlatıldı, daha sonra doz 50 mg'a ve daha sonra 1 hafta sonra 80 mg qam'a yükseltildi. Küçük gastrointestinal şikayetler ve ilk haftada bazı uyuklamalardan sonra, herhangi bir yan etki bildirilmemiştir. Frank başlangıçta hiçbir fayda bildirmedi, ancak 3 hafta sonra gün boyunca daha sakin hissettiğini fark etti. Ebeveynleri ve öğretmenleri gün boyunca daha iyi davranışlar rapor ettiler, ancak onlar ve Frank, akademik görevler için konsantrasyonu sürdürmede çok zorluk göstermeye devam ettiklerini belirttiler.
6. haftada Frank'in ATX 80 mg qam rejimi 40 mg teklife ayrıldı ve daha sonra OROS MPH 18 mg qam ile arttırıldı. Bunun okuduğunu hatırlama ve okul çalışmalarına odaklanma yeteneğini biraz geliştirdiğini bildirdi. İsteğinde, doz ATX 40 mg teklifi ile OROS MPH 27 mg qam'a yükseltildi. Frank bu rejimi 4 ay boyunca hiçbir olumsuz etkisi olmadan sürdürdü.

Bu rejimde "normal benliğim gibi" hissettiğini ve notlarının tüm derslerde iyileştiğini bildirdi. Frank'in NT ile tedavisinin aralıklı olarak bozulması, özellikle ergen hastalarda sık görülen önemli bir sorunu göstermektedir. Etkinin köreltilmesi gibi rahatsız edici yan etkiler, rejim hedef semptomları önemli ölçüde iyileştirdiğinde bile tedaviye uyumu önemli ölçüde etkileyebilir. ATX ve OROS MPH'nin birleşimi, Frank'in tedavisini tamamen bozmakla tehdit eden bu sorunu hafifletti. Frank ile işbirliği içinde geliştirilen bu kombine rejim, tedavi için hedeflenen daha geniş yelpazedeki semptomların daha iyi kontrol edilmesine neden oldu.

Durum 4

Altı yaşındaki George, tam günlük anaokulunda 3 ay sonra DEHB kombine tip ve karşıt meydan okuma bozukluğu teşhisi kondu. Öğretmeni George'un talimatlara uymayı reddettiğinden ve görevlere dikkat çekemediğinden şikayet etti. George'un ailesi, birkaç yıl boyunca evde giderek muhalefet ettiğini, o kadar çok çocuk bakıcısının ikinci kez geri dönmesini sağlayamadıklarını bildirdi. Sıklıkla mahalle çocuklarıyla savaştı ve ailesi ve diğer yetişkinleri için tartışmacı ve saygısızdı. Ebeveynler ayrıca, erken çocukluktan beri George'un uykuya dalmakta kronik zorluk yaşadığını bildirmiştir. Onu sakinleştirme çabalarına rağmen, saat 10 ila 11:30 arasında uyuyamadı.
George, ATX 18 mg qam'da başlatıldı. Başlangıçta mide ağrısından şikayet etti, ancak bu birkaç gün içinde kayboldu. Doz, 1 hafta sonra 36 mg qam'a çıkarıldı. 2 hafta sonra ebeveynler George'un akşamları daha kolay yerleşmeye başladığını ve uykuya daldığını bildirdi 20:30 ile çok zorlanmadan Ayrıca sabah rutinlerine uyumunda iyileşme ve okulu. 3 hafta sonra öğretmen, George'un aşağıdaki yönlerde daha işbirlikçi olduğunu ve daha iyi bir tutum sergilediğini bildirdi diğer çocuklarla birlikte ama öykülere, oyunlara veya okumalara dikkat çekmekte hala çok zorlandığını belirtti egzersizler.
George'un ağırlığı için önerilen ATX dozlama sınırına ulaşılmış olması nedeniyle, ATX rejimine bir Adderall-XR 5 mg qam denemesi eklenmiştir. Bu, George'un davranışını daha da geliştirdi ve okulda dikkati sürdürme kabiliyetini artırdı, ancak aynı zamanda uykuya dalmada artan zorluklara neden oldu. ATX dozu daha sonra bölündü, böylece George sabah uyarıcısı ile 18 mg ATX ve akşam yemeğinde 18 mg ATX aldı. Bu uykudaki iyileşmeyi tekrar yakaladı. George bu rejimi 3 ay boyunca sürdürdü, evde ve okulda belirgin bir iyileşme oldu ve olumsuz bir etkisi olmadı. ATX, George için ilk müdahale olarak seçildi çünkü uykudaki ciddi problemlerini şu şekilde çözme imkanı sundu: yanı sıra, oldukça sorunlu muhalif davranışları ve gün.
ATX, George için oldukça yardımcı oldu, ancak öğretmenin eğilime müdahale eden dikkatsizlik belirtileriyle ilgili raporları, daha fazla müdahale ihtiyacını vurguladı. ATX'in bir doz yanıt çalışması nedeniyle daha yüksek bir ATX dozu denenmedi (Michelson ve ark. 2001), 1.2 mg / kg / gün üzerindeki dozlara ilave fayda göstermedi. Bu noktada, her sabah ATX ve uyarıcı kombinasyonu denendi. ATX dozunun bölünmesi, iyileştirilmiş uykuyu sürdürürken uyarıcının faydalarını korumanın bir yolunu sağlamıştır.

---

---

---

Uyarıcıların ATX ile Birleştirilmesi Riskleri

Uyarıcılar ve ATX, DEHB tedavisi için tek ajan olarak kullanımlarında güvenlik ve etkinlik gösteren kapsamlı klinik testlere tabi tutulmuştur. Son 30 yılda uyarıcılar ile muazzam miktarda araştırma ve klinik deneyim birikmiştir. Bunların çoğu ilkokul çocuklarında oldu, ancak ergenlerle ve yetişkinlerle de uyarıcılar üzerinde büyük bir araştırma var. Greenhill ve diğ. (1999), uyarıcıların DEHB tedavisi için güvenli ve etkili olduğunu gösteren 5.899 kişiyi içeren çalışmaları özetlemiştir. ATX, klinik çalışmaların koruyucu kısıtlamaları dışında tedavi edilen daha geniş hasta popülasyonunda henüz uzun süredir test edilmemiştir, ancak 3.700'den fazla kişiyi kapsayan klinik çalışmalarda güvenli ve etkili olduğunu göstermiştir. DEHB. Bununla birlikte, ATX ve uyarıcıların tek ajan olarak güvenlik ve etkililiğine ilişkin önemli kanıtlar, bu ajanların birlikte kullanılmasının güvenlik ve faydaları hakkında yeterli kanıt sağlamamaktadır.
Bu durumlarda tarif edilen uyarıcıların ATX ile kombinasyonu şimdiye kadar bilinen bir yan etki olmaksızın hastaların DEHB semptomlarının hafifletilmesinde oldukça yardımcı olmuştur. Ancak şu anda, bu tür kombine tedavilerin güvenliğini ve etkinliğini gösteren neredeyse hiçbir araştırma verisi yoktur. ATX üreticisi, MPH ve ATX'in birlikte uygulanmasıyla ilgili testlerin kan basıncında artış, ancak bu iki ilacın kullanımı hakkında daha fazla bilgi yayınlanmadı birlikte.
İkiden fazla ilaç birlikte kullanıldığında, yan etki potansiyeli daha da artar. Geçici bir yan etki olmasına rağmen üç ilacın bir kombinasyonunun önemli ürettiği, 18 yaşında bir lise öğrencimiz vardı. Bu öğrencinin şiddetli DEHB belirtileri ve orta derecede distimi, OROS MPH 72 mg qam ile 1 yıllık tedaviye fluoksetin 20 mg qam ile sadece kısmen yanıt vermiştir. Dikkatsizlik belirtileriyle devam eden zorlukları liseden mezun olmasını tehlikeye attığında; Mevcut rejime ATX 80 mg ilave edildi. Bu rejim 6 hafta boyunca iyi çalıştıktan sonra, fluoksetini bırakmak için konik bir düşüş başladı. Koniklik tamamlanmadan önce, çocuk okulda akut baş ağrısı ve baş dönmesi geçirdiğini bildirdi. Okul hemşiresi kan basıncını 149/100 mm Hg; önceki taban çizgisi sürekli olarak 110/70 mm Hg idi. Tüm ilaçlar kesilene kadar kesildi. basınç 2 hafta boyunca yeniden stabilize edildi, bu sırada ATX yeniden başlatıldı ve ardından haftada OROS MPH geldi sonra. Hipertansif atak, görünüşe göre fluoksetinin ATX metabolizması üzerindeki etkilerinden kaynaklandı. Bu, ATX üreticilerinin, fluoksetin gibi güçlü CYP2D6 inhibitörleri ATX ile aynı anda kullanıldığında dikkatli olunması gerektiği uyarısını destekleyen bir kanıttır. ATX ve OROS MPH kombinasyonu, fluoksetin tamamen yıkandıktan sonra bu hasta tarafından yararlı ve iyi tolere edildi, ATX eklenmeden önce atılması gereken bir adım.
ADHL) ilaçlarının kombinasyon halinde kullanımına ilişkin sistematik araştırmaların olmaması, psikofarmakolojide, özellikle çocuk ve ergen psikofarmakolojik tedavisinde daha geniş bir soruna örnektir. İlaçları birlikte kullanma pratiği gittikçe yaygınlaşmaktadır. Safer ve diğ. (2003) yakın zamanda gençler için eşzamanlı psikotropiklerin sıklığını değerlendirmek üzere 1996-2002 yılları arasındaki klinik araştırma ve uygulama literatürünü gözden geçirmişlerdir. Uyarıcı reçete yazılan gençler için temsili doktor ofisi ziyaretlerinin neredeyse% 25'i, eşlik eden psikotropik kullanımı ile de ilişkiliydi ilaç. 1993-1994 yıllarında bu oran beş kat arttı. Diğer psikiyatrik bozuklukları tedavi etmek için alternatif ilaç kombinasyonlarının kullanımı için yüksek oranlar genellikle agresif davranış, uykusuzluk, tikler, depresyon veya bipolar tedavisinde de çocuklar bulundu bozukluk. Görünüşe göre, bu kombinasyonların güvenliği hakkında yeterli araştırma yapılmamasına rağmen, çocuklarla kombine farmakoterapi artıyor.
Bazıları klinisyenlerin kontrollü çalışmalarda tam olarak değerlendirilmeden önce neden bir farmakoterapi tedavisini kullandıklarını sorgulayabilir. Genellikle mantık, belirli bir hasta için görünen risklerin olası risklerden önemli ölçüde daha az zararlı görünmesidir böyle bir tedavinin sağlanmaması ve önemli derecede acı çeken bir hasta için önemli fayda potansiyeli olması bozukluğu. Bu yaklaşımla ilgili en büyük sorun, kombine ilaç tedavisi kullanımındaki olası risk ve faydaların tahminlerini yönlendirmek için yeterli araştırmanın eksikliğidir. Benzer belirsizlikler tıbbın birçok alanında da mevcuttur.
Bu raporda açıklanan vakalar yaşamı tehdit etmeyen ancak öğrenmeyi, okul başarısını, aileyi önemli ölçüde bozan çeşitli sorunları yansıtmaktadır bu hastaların yaşamı ve / veya sosyal ilişkileri, çocuklar ve onların yaşam kalitesi ve yaşam kalitesi üzerinde önemli olumsuz etkileri olan şekillerde aileler. Her biri, tek bir ajanla tedaviden yarar sağlar, ancak önemli DEHB belirtileri veya ilgili bozukluklar Monoterapi rejiminde ısrar etti- Bu vakalarda ne ebeveynler ne de klinisyenler, mükemmellik; bu çocuklar ve aileler, tek ajan tedavisi ile yetersiz şekilde hafifletilen semptomlardan önemli ölçüde muzdaripti.
Bu gibi durumlarda, klinisyenlerin potansiyel avantajları ve sınırlı kabul risklerini dikkatlice tartmaları gerekir elde edilen faydalar 1mm monoterapiye karşı potansiyel riskler ve kombine kullanım faydaları ajanlar. Greenhill'in (2002) gözlemlediği gibi, "Bireysel pratisyen, bireysel bir hastayı tedavi ederken, genellikle araştırma literatüründen otoriter cevap veya yön. "Greenhill, ilgili araştırma literatürü mevcut olsa bile, "ilaç tedavisinin etkilerini değerlendirmek için ortalama grup verileri verir, muhtemelen tedaviye yanıtta önemli alt grup farkları yoktur" (bölüm 9, s. 19-20). Klinisyenin görevi, ilgili bilimin anlaşılmasını kullanan tedavi müdahalelerini belirli bir hastanın hassas anlayışıyla uyarlamaktır.
Burada sunulan dört durumda; ATX'in uyarıcılarla kombinasyonu görünüşte güvenli ve etkili olmuştur. Şimdiye kadar anlamlı bir yan etkisi olmayan 21 olguda benzer sonuçlar elde ettik. Bununla birlikte, bu tür fıkra raporları, özellikle kısa zaman dilimlerinde, güvenlik sağlamak için yeterli değildir. yeterli araştırma, ATX ve uyarıcıların bu kombinasyonunu kullanma kararları, duruma göre, tam olarak hasta veya ebeveynlerine verilen sınırlı araştırma tabanının açıklanması ve etkinlik ve olası durumun sürekli izlenmesi yan etkiler.

Sonraki:

REFERANSLAR

Arnsten AFT: Bilişsel işlevler üzerinde dopaminerjik ve noradrenerjik etkiler. İçinde: Uyarıcı İlaçlar ve DEHB: Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, s. 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan genç erişkinlerde sürüş: Bilgi, performansın olumsuz sonuçları ve yürütücü işlevin rolü. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: Noradrenerjik bir bozukluk olarak dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğu (DEHB). Biol Psikiyatrisi 46: 1234-1242, 1999.
Brown TE: Dikkat eksikliği bozuklukları ve komorbiditelerin yeni anlayışları. İçinde: Çocuklarda, Ergenlerde ve Yetişkinlerde Dikkat Eksikliği Bozuklukları ve Eştanılar. Brown TE tarafından düzenlenmiştir. Washington (DC), Amerikan Psikiyatri Yayınları, 2000, s. 3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoksetin hücre dışı seviyelerini artırır sıçanın prefrontal korteksinde norepinefrin ve doparnine: Dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğunda etkinlik için potansiyel bir mekanizma Nöropsikofarmakoloji 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Dikkat eksikliği bozukluğu ve eşlik eden depresif bozukluğun tedavisi için fluoksetin ve metilfenidat kombinasyonu. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Norepinefrin geri alım sahaları için enantiyomerik olarak saf bir ligand olan [3H] tomoxetine için sıçan beyin bağlama bölgelerinin lokalizasyonu. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Grace AA: Dopamin ve limnbik sistem fonksiyonu üzerindeki psikostimülan etkileri: DEHB'nin patofizyolojisi ve tedavisiyle ilgisi. İçinde: Uyarıcı İlaçlar ve DEHB: Temel ve Klinik Sinirbilim. Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX tarafından düzenlenmiştir. New York, Oxford University Press, 2001, ss 134-157.
Greenhill L: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocukların uyarıcı ilaç tedavisi. İçinde: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu: Bilim Durumu, En İyi Uygulamalar Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), Sivil Araştırma Enstitüsü, 2002, ss 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Uyarıcı ilaçlar. J Am Acad Çocuk Ergen Psikiyatrisi 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinefrin ve norepinefrin, rekombinant insan dopamin D4 reseptörü J Neurochem 68: 804-812, 1997'de güçlü agonistler olarak hareket eder.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: DEHB olan yetişkinlerde atomoksetin: İki randomize, plasebo kontrollü çalışma. Biol Psikiyatrisi 53: 112-120, 2003.
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Daha Sert D: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuklar ve ergenler için günde bir kez atomoksetin: Randomize, plasebo kontrollü ders çalışma. AmJ Psikiyatrisi 159: 1896-1901,2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Atomoxetine DEHB Çalışma Grubu: Dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin tedavisinde atomoksetin: Randomize, plasebo kontrollü, doz-cevap çalışması. Pediatri 108: E83, 2001
Pliszka SR: Uyarıcı ve uyarıcı olmayan ajanların katekolamne fonksiyonu üzerindeki etkilerinin karşılaştırılması: DEHB teorileri için çıkarımlar. İçinde: Uyarıcı İlaçlar ve DEHB: Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX tarafından düzenlenmiş Temel ve Klinik Nöbet. New York, Oxford University Press, 2001, s. 332-352.
Daha güvenli DJ, Zito JM, Doskeis 5: Gençler için eşzamanlı psikotrop ilaç. J Psikiyatrisi 160: 438-449,2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: DEHB'de uyarıcı ilaç etkisinin sinirbilimi. İçinde; Uyarıcı İlaçlar ve DEHB: Temel ve Klinik Sinirbilim. Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX tarafından düzenlenmiştir. New York, Oxford University Press, 2001, ss 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: Sıçan beynindeki reseptörlere karşı afinitesi olmayan yeni bir norepinefrin alımı inhibitörü. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.

---

---